成人型煙霧病患者術后腦過度灌注綜合征風險預警模型構建

范麗娟

(南昌大學第二附屬醫院神經外科,南昌 330009)

煙霧病是較為罕見的一種腦血管疾病,主要為雙側頸內動脈末端以及大腦前中動脈發生進行性狹窄閉塞性改變,繼而并發形成顱底異常血管網,因其在造影圖像上形似“煙霧”而被稱為煙霧病,且該疾病的發病年齡有典型的“雙峰”特征,基本集中在5～9歲兒童或40歲左右的成人[1-2]。現階段,臨床對成人煙霧病患者的治療主要采取血管重建手術,通過增加腦部灌注改善患者腦組織的血氧失衡,以此降低患者發生卒中等腦血管不良風險,但有部分患者在術后出現腦過度灌注綜合征(CHS)[3-4]。因此,如何預測煙霧病患者術后CHS的發生,提早進行干預尤為重要。本研究通過分析行手術治療的成人型煙霧病患者術后CHS的發生情況,建立風險預警評分模型,以期用于臨床預測患者發生CHS的概率評估。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年9月至2022年1月南昌大學第二附屬醫院160例行手術治療的成人型煙霧病患者,根據患者術后是否發生CHS分為CHS組37例和非CHS組123例。納入標準:1)年齡≥18周歲;2)符合煙霧病標準[5];3)行腦血運重建手術,且為單側患者。排除標準:1)接受保守治療患者;2)凝血異常或合并有其他重大疾病患者;3)腦血管有畸形患者;4)自身免疫性疾病患者。

1.2 研究方法

術后7 d內采用CT灌注成像、MR灌注加權成像進行CHS診斷,并依據診斷結果將其分為CHS組和非CHS組。

由經培訓合格的調研人員收集患者的人口學資料和疾病相關情況,主要包括患者的年齡、性別、飲酒史、手術方式(直接血管重建/聯合血管重建)、手術時間、術前鈴木分期(早期/中期/晚期)、手術側別(左側/右側)、術前灌注分期(1期/2期)、合并腦梗死、合并動脈瘤、合并高血壓、術前改良Rankin量表(mRS)評分、疾病分型(出血型CHS/缺血型CHS)、術后使用降壓藥、術后血壓控制情況(穩定/不穩定)、術前平均動脈壓(MAP)、術后MAP和術后VAS評分等信息,統一收集后進行統計學分析。其中,血壓控制情況根據患者術后24 h內血壓升高幅度是否超過術前20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以降壓藥控制的患者在生命體征平穩后進行血壓檢測)。術前mRS[6]按0～6分進行評分,得分愈高則說明病殘程度愈嚴重,以2分為分界值。VAS評分[7]于術后24 h進行測定,總分0～10分,得分愈高則說明患者疼痛感愈強。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 單因素分析

160例煙霧病患者術后CHS的發生率為23.13%。CHS組患者性別、飲酒史、合并動脈瘤、手術方式、術后使用降壓藥、手術時間和術后MAP與非CHS組患者比較差異均無統計學意義(P>0.05),CHS組患者合并高血壓、術前鈴木分期、手術側別、術前灌注分期、合并腦梗死、術前mRS評分、疾病分型、年齡、術后VAS評分、術后血壓控制情況和術前MAP與非CHS組患者比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 煙霧病患者術后發生CHS的單因素分析

2.2 多因素分析

以煙霧病患者術后發生CHS為因變量,以表1中P<0.05的指標為自變量(賦值見表2)進行Logistic回歸分析,結果顯示,在其他因素得到控制情況下,合并高血壓、術前鈴木分期為晚期、出血型CHS、術后VAS評分和年齡是煙霧病患者術后發生CHS的獨立危險因素(OR>1,P<0.05),術前低水平MAP和術后血壓穩定是獨立保護因素(OR<1,P<0.05)。見表2—3。

表2 自變量賦值表

2.3 模型預測效果檢驗

結合多因素分析結果,最終擬納入術后VAS評分、合并高血壓、術前鈴木分期為晚期、出血型CHS 4個指標建立模型,Hosmer-Lemeshow 擬合優度檢驗結果顯示,χ2=6.481,P=0.485。ROC曲線下面積(AUC)為0.955(P<0.001,95%CI0.922～0.987),靈敏度為91.90%,特異性為85.40%,約登指數為0.773見圖1,表明該模型具有較好的預測效能。模型回歸方程Z=1.480×合并高血壓+1.731×術前鈴木分期為晚期+1.272×出血型CHS+3.361×術后VAS評分+5.519。

1-特異性圖1 模型的ROC曲線

3 討論

臨床研究[8]指出,CHS作為一種自限性疾病時,預后尚可,但當其作為腦出血等嚴重并發癥出現時,預后極差,是煙霧病血管重建術后發病率較高的一種并發癥,發生率為21.50%～47.00%,危險因素較多。本研究160例成人型煙霧病患者,CHS發生率為23.13%,其風險仍然較高,因此,建立成人型煙霧病患者術后CHS發生的風險預警評分模型具有一定的臨床意義。

3.1 影響成人型煙霧病患者術后發生CHS的因素

本研究單因素分析結果顯示,合并高血壓、術前鈴木分期、手術側別、術前灌注分期、合并腦梗死、術前mRS評分、疾病分型、年齡、術后VAS評分、術后血壓控制情況和術前MAP是行腦血管重建術治療的成人型煙霧病患者術后發生CHS的主要影響因素。分析其可能原因如下:煙霧病是進展性的慢性疾病,患者在長期血氧失衡的情況下,腦組織的血流儲備能力和血管調節能力下降,而腦血運重建術涉及大腦的皮質血流重構,其再平衡和沖擊能夠誘發灌注的損傷,因而鈴木分期為晚期患者血管的自我調節能力較早期患者更差,無法很好地適應術后腦血流量的變化,且可能因血腦屏障的受損程度較嚴重,活性氧代謝表現亢進,進而表現出CHS[9]。另一方面,高齡患者因機體功能的衰退,患有心腦血管疾病的可能性更高,而腦梗死、血壓異常患者通常由于血流的高速沖擊,導致腦血管內皮受損,易誘發其血流紊亂及調節能力下降,且高血壓患者通常麻醉效果、手術耐受程度不佳[10],使得患者圍手術期的血壓管理難度增加,穩定灌注效果較差,故而患者在術后多出現CHS。

手術側別、疾病分型是否與CHS有關,目前臨床上尚存在一定的爭議。部分研究[8-9,11]認為,因左腦可能為主要的優勢半球,其損害作用大于非顯性半球,腦血管的儲備減少因而引起CHS的發生,本研究結果中,左側手術、出血型CHS是煙霧病患者術后發生CHS的危險因素,但在邱永逸[12]、郝元海[13]的研究中,兩者與CHS的發生沒有顯著關聯。可能是因為研究對象的篩選機制、手術方式以及不同地區醫療機構水平的限制使得不同研究結果之間存在差異。

此外,術前mRS評分是對患者腦血管的儲備能力的評價,顱內病變血管調節能力的減退導致患者術后出現CHS的風險增加[14],同時,術后疼痛可能是CHS早期眶周或額顳的波動性而引起的頭痛[15],故VAS評分在CHS的預測上有一定的價值。

3.2 成人型煙霧病患者術后CHS風險預警模型構建

本研究Logistic回歸分析顯示,合并高血壓、術前鈴木分期為晚期、出血型CHS、術后VAS評分和年齡是煙霧病患者術后發生CHS的獨立危險因素(OR>1,P<0.05),術前低水平MAP和術后血壓穩定是獨立保護因素(OR<1,P<0.05),表明在由其他因素混雜的情況下,該7種因素仍能獨立影響患者術后CHS的發生。針對以上因素,本研究構建了數字化的風險預警評分模型,模型涉及的指標獲取相對簡單,同時整合了更多的外界因素,排除了混雜因素的影響,直觀地體現了個體發病的風險性。另一方面,定量化的模型有利于提高臨床疾病的治療、護理和預后,提前對相關方面進行措施干預,降低CHS發生率。本研究還對該模型的預測效能進行了評價,結果顯示Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗χ2=6.481,P=0.485,AUC0.955,靈敏度為91.90%,特異性為85.40%,約登指數為0.773,以上結果均表明風險預警模型具有較好的預測效能。但同時本研究仍存在一定的局限性,因樣本為單中心取樣,病例數量有限,也未進行外部人群驗證,相關模型仍需要擴大樣本進行多中心研究,在臨床實踐中進一步修正和完善模型。

綜上所述,成人煙霧病患者術后CHS的發生受多重因素共同影響,根據因素建立的風險預警模型具有較好的預測效能,臨床可根據模型對CHS的預防提前進行相關的護理干預。