剪切波彈性成像檢測肝脾硬度值預測肝硬化患者食管靜脈曲張的價值

彭利清,張哲元,黃 河,袁新春

(1.南昌市第九醫院超聲診斷科,南昌 330002;2.南昌大學第一附屬醫院超聲醫學科,南昌 330006)

肝硬化是一種進行性慢性肝病,其常見并發癥食管靜脈曲張(esophageal varices,EV)出血是臨床亟待解決的問題。目前,胃鏡是診斷EV的金標準,但患者依從性差,加之有誘發出血的風險,故其作為常規手段應用于肝硬化患者長期隨訪有其局限性[1]。超聲彈性成像是一種無創診斷EV的方法,有研究[2]已將其用于預測肝硬化患者的EV程度及風險評估。剪切波彈性成像是一種新型的超聲彈性成像技術,其良好的穩定性和適應性被臨床廣泛接受[3]。本研究以胃鏡檢查作為肝硬化EV診斷的金標準,探討剪切波彈性成像(SWE)診斷肝硬化EV的價值,旨在為肝硬化患者EV的診斷及其破裂出血的防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年12月至2022年8月經南昌市第九醫院收治確診的肝硬化患者85例,其中男59例,女26例,年齡32～74歲,平均(49.6±10.68)歲。入選標準:1)所有患者的診斷均符合肝硬化的最新診斷標準[4];2)年齡18～75歲;3)可以配合屏氣呼吸患者;4)對胃鏡檢查能夠耐受者;5)患者知情同意并自愿參加本次研究者。排除標準:1)腫瘤患者;2)已行肝脾切除或部分切除者;3)有門靜脈高壓手術治療史者;4)近半年曾行內鏡下套扎或硬化治療者;5)門靜脈血栓形成者。本研究經南昌市第九醫院倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 胃鏡檢測及資料收集

患者均于本院行電子胃鏡檢查,觀察EV情況,采集圖像并測量、記錄數據。根據患者胃鏡檢查結果是否存在EV,將其分為EV組(n=53)和無EV組(n=32)。收集2組患者的一般資料,計算體重指數(BMI)。

1.2.2 瞬時彈性成像肝硬度檢測(TE-LSM)

采用瞬時彈性檢測儀FibroTouch(FT)檢測:患者在空腹狀態下取平臥位,抬起右臂至腦后,探頭與肋間皮膚垂直。當A波無較大起伏、M超呈平穩分層狀態、探頭壓力處于綠色區域時進行檢測肝硬度值。相同位置成功測量次數≥10,檢測范圍在2.5～80 kPa,記錄TE-LSM和脂肪衰減參數。

1.2.3 聲觸診彈性成像肝硬度檢測(STE-LSM)和脾硬度檢測(STE-SSM)

使用邁瑞公司Resona9超聲診斷儀:受檢者保持平臥位,高舉右上肢,檢測肝右葉S5、S6段肝包膜下1～2 cm,并避開脈管系統。然后切換B超至STE 模式,并囑咐患者要屏住呼吸3～5 s,此時測量肝臟硬度值并重復5次,記錄其結果。測量脾臟時,先要囑咐受檢者保持右側臥位并高舉左上肢,測量深度為脾包膜下0.5～1.0 cm,然后把B型超聲切換到STE 模式,囑受檢者屏住呼吸3～5 s測量脾臟硬度值并重復5次,記錄結果。

1.2.4 聲觸診彈性測量脾硬度檢測(STQ-SSM)

采用邁瑞公司Resona9超聲診斷儀SC6-1凸陣探頭,頻率3.5 MHz,由B型超聲切換至STQ 模式,檢測脾包膜下0.5～1.0 cm組織,囑被檢者屏住呼吸3～5 s檢測脾臟硬度值,連續5次,記錄結果。

1.2.5 統計學方法

應用SPSS 26.0軟件進行數據分析。所有數據分布使用正態性檢驗。滿足正態分布的計量資料用均數±標準差表示,采用獨立樣本t檢驗;非正態分布用中位數(四分位數)表示,采用非參數秩和檢驗。計數資料用率表示,組間比較采用卡方或校正卡方檢驗。單因素回歸分析及二元Logistic回歸分析肝硬化患者EV的影響因素。繪制受試者工作特征曲線(ROC)并計算曲線下面積(AUC),診斷界值取約登指數最大值,分析肝脾硬度值對診斷EV的價值。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組一般資料及肝脾硬度值比較

2組年齡、BMI比較差異無統計學意義(均P>0.05);EV組的男性比例、TE-LSM、STE-LSM、STE-SSM、STQ-SSM均高于無EV組(均P<0.05),EV組的脂肪衰減小于無EV組(P<0.05)。見表1。

表1 2組一般資料及肝脾硬度值比較

2.2 肝硬化患者并發EV的影響因素

單因素回歸分析結果顯示:性別、脂肪衰減、TE-LSM、STE-LSM、STE-SSM、STQ-SSM組間差異有統計學意義(均P<0.05)。二元Logistic回歸多因素分析結果顯示,STQ-SSM是肝硬化患者并發EV的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

2.3 各指標預測EV的診斷效能及ROC

預測肝硬化患者并發EV的效能中,TE-LSM、STE-LSM、STE-SSM、STQ-SSM的AUC分別為0.789、0.809、0.871、0.895;聯合指標中STE-LSM+STE-SSM、STE-LSM+STQ-SSM的AUC分別為0.902、0.932。見表3。將TE-LSM、STE-LSM、STE-SSM、STQ-SSM及STE-LSM+STE-SSM、STE-LSM+STQ-SSM聯合后的預測概率繪制ROC,見圖1—2。

1-特異性

1-特異性

表3 各指標及聯合預測EV的診斷效能

3 討論

肝硬化患者EV引發的急性出血屬于該病最危重的并發癥之一,也是肝硬化患者常見的死亡原因[5-6]。一項約8000 例肝硬化患者的研究[7]顯示,EV發病率可高達55.6%。約30%的肝硬化患者2年內可發生出血,且首次出血的死亡風險高達20%～33%[8]。胃鏡檢查可準確判斷EV的存在并可評估EV的嚴重程度[9]。然而,肝硬化患者多存在凝血功能下降的情況,胃鏡屬于有創性檢查,其創傷性限制其在臨床中的應用。在各種無創性超聲彈性成像診斷方法中,TE檢測LSM操作簡單、重復性好、普及率較高,已獲得臨床的廣泛認可[10-12]。但TE具有局限性,它無法對測量部位行二維成像。隨著彈性成像技術的發展,剪切波彈性成像可使用腹部超聲探頭完成對組織的二維成像、彩色多普勒、彈性成像三合一檢查[13-14]。

本研究中采用2種超聲彈性成像技術TE和SWE對肝硬化患者進行檢查,結果顯示,TE-LSM診斷肝硬化EV的AUC為0.789,最優截斷值為13.35 kPa,診斷效能略低于STE-LSM。VIZZUTTI等[15]研究發現,LSM與EV的存在呈正相關,但使用截斷值17.6 kPa 來預測EV,其陰性預測值和陽性預測值僅分別為66%和77%。這可能與既往伴有腹水的肝硬化患者無法行TE檢查,從而缺失這部分患者數據有關。其次,本研究發現無論是采用TE或是SWE檢測方式,EV組LSM、SSM均顯著高于無EV組。而且ROC分析發現,STE-LSM、STE-SSM、STQ-SSM分別取截斷值為14.82、18.91和18.17 kPa時,其預測肝硬化患者EV的AUC分別為0.809、0.871、0.895,而STE-LSM+STQ-SSM聯合檢測的AUC可達到0.932,表明剪切波彈性成像技術可有效預測肝硬化患者EV。本研究中所應用的STE為國產新型二維SWE技術[16-17],其使用超寬波束來追蹤組織內的剪切波從而得出組織的彈性值。同時,它還可以切換另一種彈性成像方式STQ,其感興趣區域小,適合于運用脾臟較難測量或者脾臟體積小的患者。本研究采用STQ測量SSM的診斷效能優于STE,這可能與STQ感興趣區域小,便于測量脾硬度相關。另外,本研究采用二元Logistic回歸多因素分析顯示STQ-SSM為肝硬化患者出現EV的獨立危險因素,其AUC為0.895,表明脾硬度預測EV具有較高的準確性,與既往研究[18]基本一致。但本研究中所獲得的截斷值與其他研究[18]有所不同,這可能與各研究應用的測量技術不同、技術版本出現時間先后不一以及研究者所研究的地區、人種、病因等各方面存在差異有關。

綜上, 應用SWE測量肝脾硬度值可有效預測肝硬化患者EV的存在,且肝硬度聯合脾硬度可以提高預測肝硬化患者EV的診斷效能,故SWE是一種較好地診斷EV的無創方法。但本研究的樣本量不多,且相關研究目前尚無統一的標準及規范,因此未來需要增加樣本量以及進行更深入的研究以完善標準和規范。