超聲引導(dǎo)下單次隱神經(jīng)阻滯聯(lián)合“雞尾酒”療法治療全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的效果

陳思鋒,邵 亮,劉丙根,何守斌,傅 宇,李 剛,龔 婷

(1.宜春市人民醫(yī)院a.骨科; b.風(fēng)濕免疫科,江西 宜春 336000; 2.萬載縣中醫(yī)院骨科,江西 萬載 336100)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)已成為治療終末期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的主要手段,TKA術(shù)后疼痛嚴重影響患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù),延長住院時間[1-2]。混合藥物關(guān)節(jié)周圍注射(“雞尾酒”療法)用于控制TKA患者術(shù)后疼痛,操作簡單,止痛效果佳,已常規(guī)應(yīng)用于TKA患者[3]。有研究[1,4]顯示,隱神經(jīng)阻滯可減少TKA患者術(shù)后疼痛,有利于術(shù)后康復(fù)。快速康復(fù)理念的發(fā)展,讓TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛由單一模式逐漸向多模式鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)變[5-6]。本研究采用隨機對照的方法,評價超聲引導(dǎo)下單次隱神經(jīng)阻滯聯(lián)合“雞尾酒”療法治療全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020—2021年宜春市人民醫(yī)院90例擬行TKA手術(shù)的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者為研究對象。納入標準:1)麻醉分級(ASA分級)Ⅰ—Ⅱ級;2)術(shù)前診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎;3)自愿參加本研究并簽署知情同意書;4)長期口服鎮(zhèn)痛藥物者,停藥2周以上;5)行單側(cè)、初次、表面膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。排除標準:1)術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)既往有骨折史或手術(shù)史;2)合并周圍神經(jīng)病變或其他導(dǎo)致肢體感覺異常的疾患;3)術(shù)中發(fā)生需要特殊處理的骨折或韌帶損傷,影響術(shù)后功能鍛煉。按隨機數(shù)字表法將患者隨機分為研究組和對照組各45例。

1.2 治療方法

所有患者在腰硬聯(lián)合麻醉下行單側(cè)、初次TKA,術(shù)中安裝膝關(guān)節(jié)假體前行膝關(guān)節(jié)周圍“雞尾酒”注射。“雞尾酒”配方:羅哌卡因150 mg+嗎啡5 mg+醋酸潑尼松125 mg+生理鹽水配置成50 mL溶液。其中后關(guān)節(jié)囊10 mL、股骨遠端兩側(cè)各5 mL、內(nèi)外側(cè)副韌帶各5 mL、脛骨近端骨膜5 mL,伸膝裝置、滑膜、鵝足及皮下共15 mL。所有手術(shù)由同一組骨科醫(yī)生完成。術(shù)后即刻,所有患者在超聲引導(dǎo)下于術(shù)側(cè)大腿中段行收肌管穿刺。穿刺后,研究組患者行隱神經(jīng)阻滯(羅哌卡因75 mg+利多卡因100 mg,共20 mL)。對照組患者于收肌管內(nèi)隱神經(jīng)阻滯區(qū)注射20 mL生理鹽水。所有穿刺由同一位麻醉醫(yī)師完成。術(shù)后,患者每12 h肌內(nèi)注射帕瑞昔布鈉40 mg,根據(jù)膝關(guān)節(jié)靜息時疼痛情況由醫(yī)生和患者共同決定是否追加鎮(zhèn)痛藥物(先追加曲馬多注射液100 mg肌內(nèi)注射;如患者仍疼痛明顯,再追加嗎啡注射液5 mg靜脈注射)。術(shù)后,所有患者在同一名康復(fù)師指導(dǎo)下進行主動功能鍛煉。

1.3 觀察指標

術(shù)前記錄患者的一般情況(性別、年齡、BMI)、麻醉ASA分級,擬手術(shù)膝關(guān)節(jié)行KSS評分。根據(jù)麻醉記錄計算手術(shù)時間。由未參與患者分組及手術(shù)的疼痛管理小組成員對患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛、膝關(guān)節(jié)功能進行觀察。記錄患者術(shù)后12、24、48、72 h膝關(guān)節(jié)靜息時及活動時疼痛VAS評分(0分為無疼痛,1～3分為輕度疼痛,4～7分中度疼痛,8～10分重度疼痛),記錄患者首次行走(助行器輔助下行走距離≥20 m)距術(shù)后時間,術(shù)后3個月手術(shù)膝關(guān)節(jié)KSS評分。記錄患者追加鎮(zhèn)痛藥物種類及劑量。記錄患者術(shù)后并發(fā)癥情況,包括藥物、隱神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基線資料

2組患者性別、年齡、BMI、術(shù)前膝關(guān)節(jié)KSS評分、麻醉ASA分級、手術(shù)時間、住院時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者一般資料、術(shù)前膝關(guān)節(jié)KSS評分、麻醉ASA分級及手術(shù)時間比較

2.2 術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛程度

2.2.1 2組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分比較

研究組患者術(shù)后12、24、48 h膝關(guān)節(jié)靜息及活動時VAS評分顯著低于對照組(P<0.05),2組患者術(shù)后72 h膝關(guān)節(jié)靜息及活動時VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 2組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分比較 分

2.2.2 2組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)不同疼痛程度構(gòu)成比比較

研究組術(shù)后12、24 h膝關(guān)節(jié)活動時,術(shù)后48 h膝關(guān)節(jié)靜息時及活動時,膝關(guān)節(jié)無痛或輕度疼痛(VAS評分≤3分)患者所占比例高于對照組(P<0.05)。術(shù)后12、24 h 2組患者膝關(guān)節(jié)靜息時,術(shù)后72 h 2組患者膝關(guān)節(jié)靜息時及活動時,膝關(guān)節(jié)不同疼痛程度患者構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)不同疼痛程度構(gòu)成比比較 n(%)

2.3 術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能

研究組患者首次行走距術(shù)后時間顯著短于對照組(P<0.05),研究組患者術(shù)后3個月膝關(guān)節(jié)KSS評分及KSS評分較術(shù)前增加值顯著高于對照組(P<0.05),見表4。

表4 2組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能比較

2.4 追加鎮(zhèn)痛藥物情況

術(shù)后72 h內(nèi),研究組中追加曲馬多患者比例顯著少于對照組(P<0.05),追加曲馬多劑量顯著少于對照組(P<0.05)。所有患者均未追加嗎啡。見表5。

表5 術(shù)后72 h內(nèi) 2組患者追加鎮(zhèn)痛藥物患者數(shù)及鎮(zhèn)痛藥物劑量比較

2.5 并發(fā)癥

術(shù)后72 h內(nèi),發(fā)生惡心嘔吐者研究組1例、對照組3例;發(fā)生頭昏者研究組2例、對照組3例。訴夜間睡眠不佳者研究組5例、對照組7例。2組患者均未見與隱神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

TKA是治療膝關(guān)節(jié)終末期骨性關(guān)節(jié)炎的有效手段,疼痛是TKA術(shù)后常見并發(fā)癥,有研究[1]發(fā)現(xiàn),TKA術(shù)后超過90%的患者存在中、重度疼痛。確切的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以增加患者治療的信心,促使早期康復(fù)訓(xùn)練,減少術(shù)后下肢靜脈血栓、關(guān)節(jié)僵硬等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生[3]。TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法有口服藥物鎮(zhèn)痛、靜脈用藥鎮(zhèn)痛、持續(xù)椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛、股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛等。口服及靜脈用藥鎮(zhèn)痛常需使用阿片類藥物,有消化道及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng),如惡心嘔吐、呼吸抑制、嗜睡、便秘等。持續(xù)椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛雖然效果比較滿意,但因同時麻醉運動神經(jīng),患者無法早期行主動功能鍛煉。此外,椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛有惡心嘔吐、頭痛、尿潴留、硬膜外血腫及逆行感染等風(fēng)險[7]。

近年來,諸多學(xué)者[8-9]報道了混合藥物關(guān)節(jié)周圍注射(“雞尾酒”療法)用于TKA患者術(shù)后鎮(zhèn)痛。該法不僅操作簡單,止痛效果佳,且能避免股四頭肌肌力下降引起的跌倒,還可以減少阿片類藥物的用量,從而減少藥物引起的惡心、嘔吐、尿潴留、嗜睡等不良反應(yīng)。該鎮(zhèn)痛方法已經(jīng)成為TKA術(shù)后的主要鎮(zhèn)痛方法之一[3,10]。快速康復(fù)理念的發(fā)展,讓TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛由單一鎮(zhèn)痛方式逐漸向多模式轉(zhuǎn)變[5-6]。超聲引導(dǎo)應(yīng)用于外周神經(jīng)阻滯近年來成為術(shù)后鎮(zhèn)痛研究的熱點,其與傳統(tǒng)的解剖定位、異感定位相比,更加直觀、準確。股神經(jīng)支配下肢的感覺和運動,有研究[11]顯示,股神經(jīng)阻滯可顯著減輕TKA患者術(shù)后疼痛,但對其進行阻滯后可能影響下肢肌肉力量從而影響患者的康復(fù)訓(xùn)練。隱神經(jīng)為股神經(jīng)的感覺支,支配膝關(guān)節(jié)周圍的感覺功能[12],對其進行阻滯,理論上可減輕TKA術(shù)后的疼痛且不影響股四頭肌肌力。隨機雙盲對照研究[4,13]發(fā)現(xiàn),隱神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果與股神經(jīng)阻滯相當,但對股四頭肌肌力影響更小,有利于TKA患者術(shù)后康復(fù)。連續(xù)股神經(jīng)阻滯使股四頭肌肌力下降49%,而連續(xù)收肌管隱神經(jīng)阻滯使股四頭肌肌力下降僅為8%[11]。本研究顯示,超聲引導(dǎo)下單次隱神經(jīng)阻滯聯(lián)合“雞尾酒”療法用于TKA患者,不僅不影響患者術(shù)后早期下地行走,且可將下地行走時間提前。可能原因為隱神經(jīng)阻滯緩解了疼痛,患者不懼怕行走活動。

有學(xué)者采用連續(xù)隱神經(jīng)阻滯治療TKA患者術(shù)后疼痛,取得了較好的效果[14]。但連續(xù)隱神經(jīng)阻滯需留置導(dǎo)管用于注射藥物。導(dǎo)管不易護理,且當患者術(shù)后行功能鍛煉或下地行走活動時,存在移位、斷裂、脫落風(fēng)險。此外,留置導(dǎo)管存在感染風(fēng)險,嚴重者可導(dǎo)致膿腫形成[15]。單次隱神經(jīng)阻滯無需留置導(dǎo)管,僅需進行單次穿刺,可避免留置導(dǎo)管導(dǎo)致的并發(fā)癥,但理論上同樣存在感染風(fēng)險。本研究未見與隱神經(jīng)阻滯有關(guān)的并發(fā)癥,提示超聲引導(dǎo)下隱神經(jīng)阻滯是一種較為安全的鎮(zhèn)痛方式。

TKA術(shù)后缺乏功能鍛煉是導(dǎo)致手術(shù)膝關(guān)節(jié)功能不滿意的重要因素,而術(shù)后疼痛導(dǎo)致患者畏懼功能鍛煉。當患者膝關(guān)節(jié)無痛或輕度疼痛時,術(shù)后功能鍛煉的效果顯著好于中重度疼痛患者[16]。本研究顯示,超聲引導(dǎo)下單次隱神經(jīng)阻滯聯(lián)合“雞尾酒”療法治療相較于單純“雞尾酒”療法,可減輕TKA患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)靜息及活動時疼痛評分的絕對值,尤其在48 h內(nèi)可顯著減輕TKA患者膝關(guān)節(jié)活動時疼痛,使更多患者膝關(guān)節(jié)鍛煉時處于無痛或輕度疼痛的狀態(tài),術(shù)后3個月膝關(guān)節(jié)功能較對照組更佳,膝關(guān)節(jié)功能較術(shù)前提升更多。

綜上所述,與單純“雞尾酒”療法相比較,超聲引導(dǎo)下單次隱神經(jīng)阻滯聯(lián)合“雞尾酒”療法可增加鎮(zhèn)痛效果,促進關(guān)節(jié)功能康復(fù)。