血清血管緊張素轉換酶水平和外周血CD4+T淋巴細胞計數對肺結節(jié)病患者激素治療反應及預后的預測價值研究

劉淼，劉紅，胡瑩月，張國瑞，陳紅杰，余亞麗

目前結節(jié)病是一種原因不明、以非干酪性壞死性肉芽腫為特征、累及全身多個系統(tǒng)的疾病，超過90%的結節(jié)病會累及肺，同時也會累及其他器官，如心臟、皮膚及眼睛；結節(jié)病以中青年患者為主，女性發(fā)病率高于男性［1］。肺結節(jié)病患者主要表現為縱隔及對稱性雙肺門淋巴結腫大，伴或不伴肺內陰影，目前糖皮質激素治療是肺結節(jié)病的首選治療方式，當患者出現治療無效、疾病進展或對藥物不耐受時，可加用細胞毒類藥物［2］。雖然目前一些影像學檢查指標及部分血清標志物〔如血清血管緊張素轉換酶（serum angiotensin converting enzyme，sACE）、腺苷脫氨酶、趨化因子配體9（C-X-C motif chemokine 9，CXCL9）、新喋呤等〕可以反映肺結節(jié)病的活動度，但仍缺乏可以反映不同階段肺結節(jié)病嚴重程度、糖皮質激素治療反應及患者預后的特異性指標［3-5］。肺結節(jié)病的發(fā)病目前認為與機體免疫有關，而T淋巴細胞是機體免疫的主力軍，且較多研究報道了肺泡灌洗液中T淋巴細胞亞群對肺結節(jié)病診斷及治療的指導意義［6］。研究發(fā)現，肺結節(jié)病患者經糖皮質激素治療后外周血T淋巴細胞亞群水平明顯升高［7-8］，但外周血T淋巴細胞亞群與肺結節(jié)病標志物的相關性及其對肺結節(jié)病的診斷價值還需要進一步研究?；诖?，本研究旨在分析sACE水平、外周血CD4+T淋巴細胞計數對肺結節(jié)病患者激素治療反應及預后的預測價值，以期為肺結節(jié)病的臨床診治提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性選取2017年1月至2022年3月鄭州大學第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科收治的肺結節(jié)病患者91例為研究對象。納入標準：（1）符合《中國肺結節(jié)病診斷和治療專家共識》［1］中肺結節(jié)病的診斷標準；（2）經病理組織學檢查確定為非干酪樣壞死性上皮樣細胞肉芽腫；（3）首次發(fā)病；（4）既往未接受過激素治療及免疫治療；（5）臨床資料完整。排除標準：（1）未進行病理組織學檢查或伴有其他因素（肺結核、感染等）相關肉芽腫性疾病；（2）合并其他免疫缺陷病。本研究通過鄭州大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會審核批準（2023-KY-0817）。

1.2 資料收集 收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、吸煙史、Scadding分期（Ⅰ期：雙肺門淋巴結腫大；Ⅱ期：雙肺門淋巴結腫大伴肺內浸潤影；Ⅲ期：僅有肺內浸潤影；Ⅳ期：肺纖維化）、就診時臨床癥狀是否明顯（有3種以上臨床癥狀為明顯）和sACE水平、外周血CD4+T淋巴細胞計數、外周血淋巴細胞絕對值及病變是否累及肺外淋巴結、病變是否累及肺外實質器官、病變是否累及氣道、治療方案〔包括糖皮質激素治療和非糖皮質激素治療（抗纖維化藥物、細胞毒類藥物治療等）〕及激素治療反應情況（分為敏感：經糖皮質激素治療后3個月內臨床癥狀、體征、影像學檢查結果、實驗室檢查指標中至少有一項較治療前好轉；不敏感：經糖皮質激素治療后3個月內臨床癥狀、體征、影像學檢查結果、實驗室檢查指標均無明顯變化甚至惡化）、預后情況（治療1年后評估患者預后情況，分為緩解：影像學檢查指標較基線明顯好轉，包括結節(jié)影減少、淋巴結縮小、胸腔積液及心包積液消失、片狀陰影消散、小葉間隔增厚減輕，疾病整體較前好轉；未緩解：主要表現為病灶無明顯變化或較發(fā)病時增大或增多，可發(fā)生在糖皮質激素治療后；復發(fā)：緩解后原有病變重新出現或出現新的病變，可發(fā)生在糖皮質激素減量期間，也可出現在停用糖皮質激素后。預后良好為肺結節(jié)病緩解，預后不良為肺結節(jié)病未緩解或復發(fā)）。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用R 4.1.3軟件進行數據分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（QR）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；肺結節(jié)病患者激素治療反應及預后的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析；采用ROC曲線分析sACE水平、外周血CD4+T淋巴細胞計數及其聯合對肺結節(jié)病患者激素治療反應及預后的預測價值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 91例患者中，男21例，女70例；年齡25～75歲，平均（53.3±9.2）歲；有吸煙史11例；Scadding分期：Ⅰ期25例，Ⅱ期60例，Ⅲ期1例，Ⅳ期5例；就診時臨床癥狀明顯40例；sACE水平133.8（69.3）U/L；外周血CD4+T淋巴細胞計數564（493）個/μl；外周血淋巴細胞絕對值1.14（0.64）×109/L；病變累及肺外淋巴結44例；病變累及肺外實質器官25例；病變累及氣道32例；治療方案：糖皮質激素治療71例（激素治療反應情況：敏感40例，不敏感31例），非糖皮質激素治療20例；預后良好38例，預后不良53例。

2.2 激素治療反應敏感患者與激素治療反應不敏感患者臨床資料比較 激素治療反應敏感患者與激素治療反應不敏感患者性別、年齡、有吸煙史者占比、Scadding分期、病變累及肺外淋巴結者占比、病變累及氣道者占比比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；激素治療反應敏感患者與激素治療反應不敏感患者就診時臨床癥狀明顯者占比、sACE水平、外周血CD4+T淋巴細胞計數、外周血淋巴細胞絕對值、病變累及肺外實質器官者占比比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 激素治療反應敏感患者與激素治療反應不敏感患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between patients sensitive to hormone therapy and patients insensitive to hormone therapy

2.3 肺結節(jié)病患者激素治療反應影響因素的多因素Logistic回歸分析 以肺結節(jié)病患者激素治療反應為因變量（賦值：敏感=0，不敏感=1），就診時臨床癥狀是否明顯（賦值：否=0，是=1）、sACE水平（實測值）、外周血CD4+T淋巴細胞計數（實測值）、外周血淋巴細胞絕對值（實測值）、病變是否累及肺外實質器官（賦值：否=0，是=1）為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，sACE水平、外周血CD4+T淋巴細胞計數是肺結節(jié)病患者激素治療反應不敏感的獨立影響因素（P＜0.05），見表2。

表2 肺結節(jié)病患者激素治療反應影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of the response to hormonal therapy in patients with pulmonary sarcoidosis

2.4 sACE水平、外周血CD4+T淋巴細胞計數及其聯合對肺結節(jié)病患者激素治療反應的預測價值 ROC曲線分析結果顯示，sACE水平、外周血CD4+T淋巴細胞計數及其聯合預測肺結節(jié)病患者激素治療反應不敏感的AUC分別為0.927〔95%CI（0.871，0.983）〕、0.882〔95%CI（0.783，0.981）〕、0.951〔95%CI（0.894，1.000）〕，最佳截斷值分別為122.4 U/L、556個/μl、0.295，靈敏度分別為93.5%、96.2%、99.9%，特異度分別為80.0%、76.7%、83.3%，見圖1。

圖1 sACE水平、外周血CD4+ T淋巴細胞計數及其聯合預測肺結節(jié)病患者激素治療反應不敏感的ROC曲線Figure 1 ROC curves of sACE level，peripheral blood CD4+ T lymphocyte count and their combination in predicting insensitivity to hormone therapy in patients with pulmonary sarcoidosis

2.5 預后良好患者與預后不良患者臨床資料比較 預后良好患者與預后不良患者性別、年齡、有吸煙史者占比、Scadding分期、病變累及肺外淋巴結者占比、病變累及氣道者占比、治療方案比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；預后良好患者與預后不良患者就診時臨床癥狀明顯者占比、sACE水平、外周血CD4+T淋巴細胞計數、外周血淋巴細胞絕對值、病變累及肺外實質器官者占比比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 預后良好患者與預后不良患者臨床資料比較Table 3 Comparison of clinical data between patients with good prognosis and patients with poor prognosis

2.6 肺結節(jié)病患者預后影響因素的多因素Logistic回歸分析 以肺結節(jié)病患者預后為因變量（賦值：預后良好=0，預后不良=1），就診時臨床癥狀是否明顯（賦值：否=0，是=1）、sACE水平（實測值）、外周血CD4+T淋巴細胞計數（實測值）、外周血淋巴細胞絕對值（實測值）、病變是否累及肺外實質器官（賦值：否=0，是=1）為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，sACE水平、外周血CD4+T淋巴細胞計數是肺結節(jié)病患者預后不良的獨立影響因素（P＜0.05），見表4。

表4 肺結節(jié)病患者預后影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of outcome influencing factors in patients with pulmonary sarcoidosis

2.7 sACE水平、外周血CD4+T淋巴細胞計數及其聯合對肺結節(jié)病患者預后的預測價值 ROC曲線分析結果顯示，sACE水平、外周血CD4+T淋巴細胞計數及其聯合預測肺結節(jié)病患者預后不良的AUC分別為0.904〔95%CI（0.825，0.968）〕、0.898〔95%CI（0.820，0.976）〕、0.949〔95%CI（0.895，1.000）〕，最佳截斷值分別為122.7 U/L、562個/μl、0.540，靈敏度分別為91.4%、85.7%、91.4%，特異度分別為83.3%、85.7%、91.4%，見圖2。

圖2 sACE水平、外周血CD4+ T淋巴細胞計數及其聯合預測肺結節(jié)病患者預后不良的ROC曲線Figure2 ROCcurves of sACE level，peripheral blood CD4+ T lymphocyte count and their combination in predicting poor prognosis in patients with pulmonary sarcoidosis

3 討論

結節(jié)病是一種累及多器官多系統(tǒng)的全身性系統(tǒng)性肉芽腫性疾病，超過90%的患者有肺部受累，其典型表現為縱隔及雙肺門淋巴結腫大伴或不伴有肺內陰影［2］。關于肺結節(jié)病的確切病因和發(fā)病機制目前尚不清楚，sACE是目前臨床常用的判斷肺結節(jié)病活動性的血清學指標［9］，目前發(fā)現至少有50%～75%的肺結節(jié)病患者sACE水平升高［10］，但sACE水平升高也可見于結核、真菌感染、甲狀腺功能亢進等疾病患者［11］，因而其在肺結節(jié)病診斷及預后預測方面的價值需要進一步探討［12］。另外，肺結節(jié)病患者誤診風險高，預后、治療效果的預測難度大［13-14］。目前T淋巴細胞亞群在多數肺部疾病中發(fā)揮著重要作用，其中CD4+、CD8+T淋巴細胞發(fā)揮主要作用［15］。早期研究發(fā)現，肺結節(jié)病患者肺泡淋巴細胞比例升高，輔助型T淋巴細胞、巨噬細胞大量聚集在肺泡并使CD4+/CD8+T淋巴細胞比值升高，導致細胞因子比例失衡，進而導致免疫系統(tǒng)功能紊亂，引起全身多系統(tǒng)受累［16］。由此可見，肺結節(jié)病是免疫相關性疾病，T淋巴細胞亞群水平與肺結節(jié)病的治療效果及預后有重要關系［16-18］，但目前關于肺結節(jié)病的研究多集中在肺泡灌洗液中T淋巴細胞亞群，很少有研究關注外周血T淋巴細胞亞群。

本研究多因素Logistic回歸分析結果顯示，sACE水平、外周血CD4+T淋巴細胞計數是肺結節(jié)病患者激素治療反應不敏感的獨立影響因素。研究顯示，肺結節(jié)病患者sACE水平可反映肉芽腫程度，且高sACE水平的肺結節(jié)病患者疾病活動度大，疾病負擔重，指出sACE水平可能是肺結節(jié)病患者激素治療反應的影響因素之一［11］。肺結節(jié)病是免疫相關性疾病，機體免疫水平會影響激素治療效果，而CD4+、CD8+T淋巴細胞是機體發(fā)揮免疫作用的主要指標［16］。本研究ROC曲線分析結果顯示，sACE水平、外周血CD4+T淋巴細胞計數及其聯合預測肺結節(jié)病患者激素治療反應不敏感的AUC分別為0.927、0.882、0.951，提示sACE水平、外周血CD4+T淋巴細胞計數均對肺結節(jié)病患者激素治療反應不敏感有一定預測價值，且二者聯合的預測價值更高。

本研究多因素Logistic回歸分析結果還顯示，sACE水平、外周血CD4+T淋巴細胞計數是肺結節(jié)病患者預后不良的獨立影響因素。張東星等［19］研究顯示，肺外結節(jié)病、治療無反應、sACE水平升高及肺泡灌洗液CD4+/CD8+T淋巴細胞比值升高均可增加肺結節(jié)病患者糖皮質激素吸入治療后的預后不良風險，說明sACE水平及CD4+T淋巴細胞計數與肺結節(jié)病患者預后關系密切。研究顯示，肺結節(jié)病患者肺泡內聚集了大量輔助型T淋巴細胞、巨噬細胞，從而引起細胞因子的比例失衡或激活細胞凋亡機制，進而導致各淋巴細胞亞群減少，這可能改善免疫功能，進而影響患者預后［16］；同時聚集的活化的巨噬細胞還可產生血管緊張素轉換酶（angiotensin converting enzyme，ACE），而ACE水平也可影響細胞因子水平，進而影響患者預后［11］。本研究ROC曲線分析結果還顯示，sACE水平、外周血CD4+T淋巴細胞計數及其聯合預測肺結節(jié)病患者預后不良的AUC分別為0.904、0.898、0.949，提示sACE水平、外周血CD4+T淋巴細胞計數均對肺結節(jié)病患者預后不良有一定預測價值，且二者聯合的預測價值更高。

綜上所述，sACE水平、外周血CD4+T淋巴細胞計數是肺結節(jié)病患者激素治療反應不敏感、預后不良的獨立影響因素；sACE水平、外周血CD4+T淋巴細胞計數均對肺結節(jié)病患者激素治療反應不敏感、預后不良有一定預測價值，且二者聯合的預測價值更高。但本研究為回顧性研究，數據的收集和整理可能存在一定偏倚。肺結節(jié)病目前首選糖皮質激素治療，但其治療效果存在個體差異［20］，而本研究發(fā)現外周血CD4+T淋巴細胞計數是肺結節(jié)病患者激素治療反應不敏感的獨立影響因素，未來可進一步分析外周血CD4+T淋巴細胞計數是否可指導個體激素用量、減量速度、治療時間。此外，肺結節(jié)病需要與肺結核、感染等一系列肉芽腫性疾病相鑒別［21］，而外周血CD4+T淋巴細胞計數對肺結節(jié)病的鑒別診斷價值仍需進一步探索。

作者貢獻：劉淼、劉紅、張國瑞進行文章的構思與設計，研究的可行性分析；劉紅、胡瑩月負責文章的質量控制及校對；劉淼、劉紅、張國瑞、陳紅杰、余亞麗進行數據收集、整理、分析；劉淼進行統(tǒng)計學分析，負責撰寫、修訂論文；劉紅對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。