一次性電子輸尿管軟鏡同期治療上尿路結石合并腎盂旁囊腫的初步觀察（附13例報告）

趙永哲，賀迎雪，趙偉，劉堯，張雷，馮士樓，李乘龍，劉國茹

（北京大學第三醫院延慶醫院 泌尿科，北京 102100）

臨床上治療腎盂旁囊腫和上尿路結石多采用不同的手術路徑，對于腎盂旁囊腫合并上尿路結石，也常通過不同手術路徑行分期手術。隨著微創技術的普及和發展，輸尿管軟鏡在上尿路手術中廣泛使用。有學者[1]在同一路徑下成功實施了同期腎盂旁囊腫合并上尿路結石手術。2018年12月-2021年12月本院采用一次性電子輸尿管軟鏡下鈥激光治療上尿路結石合并同側腎孟旁囊腫，取得了滿意的效果。現報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

13 例腎盂旁囊腫合并上尿路結石患者中，男6例，女7 例，年齡40～75 歲，平均（52.6±9.7）歲；病程1～39 個月，平均（18.6±10.8）個月。囊腫直徑3～7 cm，平均（6.3±1.5）cm，左側囊腫8例，合并腎盂結石2 例，腎盞結石1 例，輸尿管上段結石4例，孤立腎腎盂旁囊腫合并腎盂結石1例；右側囊腫5 例，合并腎盞結石及輸尿管上段結石3 例，腎盂結石和腎盞結石各1 例，均為Bosniak Ⅰ類囊腫。合并高血壓3例，尿路感染4例，腎盂積水合并感染2例。術前常規行泌尿系超聲、CT 血管造影和泌尿系增強CT 等檢查，以評估結石和囊腫與集合系統及腎血管的關系。術前根據尿常規及尿培養結果，給予合并泌尿系感染者抗生素治療1 d 以上。術前控制高血壓和糖尿病。13 例患者術前均在患側輸尿管內留置6 F雙J管5～7 d。

1.2 手術方法

患者麻醉后，取截石位，用輸尿管硬鏡（Wolf 8.0/9.8），拔出預先留置的雙J管，在導絲引導下，于患側輸尿管內放置F 12/14 輸尿管通道鞘（ureteral access sheath，UAS），調整UAS置入端位置，使其盡量接近腎盂出口處，在UAS 直視下，置入一次性電子輸尿管軟鏡，進入集合系統，按順序檢查腎盂及各個腎盞，根據術前影像學資料中，結石、囊腫與腎盂腎盞的解剖關系，尋找結石和突入集合系統或壓迫集合系統的囊腫。確定結石和囊腫的位置后，先用200 μm鈥激光光纖將結石擊碎，較大的結石碎塊用套石籃取出，避開血管搏動處，再設置光纖參數為0.8～1.0 J和20～25 Hz，用光纖在囊壁最薄弱處行放射狀切開，擴大切口至囊壁和腎實質交界處，開窗直徑約1.0～2.5 cm，使囊腫腔和集合系統充分相通，進鏡觀察囊腔內無出血和新生物，術畢。患側輸尿管內留置6 F雙J管，近端置于囊腫內。術后4周拔出雙J管。

2 結果

13 例患者均一次性完成手術，術中見腎盂旁囊腫在一次性電子輸尿管軟鏡下分為容易找到（圖1A）和不易找到（圖1B）兩種類型，兩種類型均能充分做到內引流。手術時間19～46 min，平均（28.6±10.2）min。無術中、術后不可控出血、尿外滲和術后嚴重感染等并發癥。1 例孤立腎腎盂旁囊腫術后29 h無尿，經補液和使用利尿劑36 h后，尿量恢復正常，復查肌酐和尿素氮，均正常。其余12 例術后12 h 復查血肌酐和尿素氮，均正常。術后隨訪3～36個月，平均（12.6±9.8）個月，彩色超多普勒超聲檢查和CT檢查提示：12例患者3個月時囊腔消失，1例患者囊腔較術前縮小70%以上，12 個月時復查囊腔也消失，均無集合系統受壓或腎積水表現，同側上尿路結石完全清除，無復發，肝、腎功能均正常。

圖1 一次性電子輸尿管軟鏡檢查Fig.1 Disposable electronic flexible ureteroscopy

3 討論

3.1 腎盂旁囊腫的臨床治療

腎盂旁囊腫是一種發生在臨近腎門腎竇區的特殊囊腫，臨床癥狀不典型且輕微，多數患者在體檢時或診治上尿路結石時發現。由于其與腎門關系密切，容易壓迫腎盂腎盞或腎臟血管，從而引起血壓變化，還會出現腎盂或腎盞擴張積水等癥狀，一旦發現腎盂旁囊腫，應積極治療[2]。目前，腎盂旁囊腫的治療方法主要包括：經皮穿刺引流、囊腫切開引流術[3]和經自然腔道內鏡切開引流等[4-6]。隨著軟鏡技術的普及和發展，由于鈥激光光纖及輸尿管軟鏡的可屈曲性，軟鏡手術適應證進一步擴大，在輸尿管軟鏡下治療腎盂旁囊腫的報道[7]逐漸增多。近年來，輸尿管軟鏡治療上尿路結石，已經成為大多數醫院的常規手術，上尿路結石合并腎盂旁囊腫經輸尿管軟鏡聯合鈥激光同期治療，也有學者[8]進行了報道。該方法是經人體自然腔道進入，手術安全快捷，損傷小，且術后并發癥少，恢復快，但輸尿管軟鏡（纖維軟鏡和電子軟鏡）價格昂貴，易損壞，學習周期較長，限制了其廣泛應用。一次性電子輸尿管軟鏡因具有微創、簡便和低風險等優勢，已被越來越多的患者接受和認可[9]。有學者[10]發現，使用一次性電子輸尿管軟鏡的總成本比傳統輸尿管鏡更低，患者更能獲益。本科室自2018 年引進一次性電子輸尿管軟鏡后，對各類型腎結石、輸尿管上段結石和腎盂旁囊腫等疾病，常規采用該設備治療，取得了較好的效果。這期間，使用一次性電子輸尿管軟鏡聯合鈥激光同期治療上尿路結石合并腎盂旁囊腫患者13 例，均在軟鏡下找到了腎盂旁囊腫，并順利用鈥激光切開內引流，同時行輸尿管上段結石或腎結石鈥激光碎石取石術，術后隨訪（12.6±9.8）個月，囊腫治愈率為100%。

3.2 一次性電子輸尿管軟鏡的優勢

輸尿管纖維軟鏡或電子軟鏡價格昂貴，使用時易損壞，維修費用高，術者使用時有心理負擔，而使用一次性電子輸尿管軟鏡時，可以消除患者顧慮，操作時流暢、到位，縮短了手術時間[11]和學習曲線，有益于年輕醫生成長[12]，夾角小的病變也可以盡量清除[11]。

3.3 一次性電子輸尿管軟鏡聯合鈥激光同期治療上尿路結石合并腎孟旁囊腫

3.3.1 筆者的體會 腎孟旁囊腫直徑大于2.5 cm，合并結石直徑小于2.0 cm的病例，均適合一次性電子輸尿管軟鏡聯合鈥激光同期治療。術中發現13 例腎盂旁囊腫在一次性電子輸尿管軟鏡下有兩種表現形式。一種是：囊腫在鏡下典型，容易找到，表現為血管紋理少，呈菲薄、淡藍色和半透明狀微凸起。本組有9例在鏡下見到此典型標志，其特點是：囊腫位于腎盞內，或者和腎盞的關系密切，腎盞和腎乳頭被擠壓變形；突出到腎盞或腎盂內的囊腫壁菲薄，在最薄弱處行開窗引流，見到腎盞和囊腫腔間是一層結構，腎盞壁和囊腫壁結構致密，不易區分，囊腫周圍少有大的血管。另一種是：術中鏡下在腎盂腎盞內找不到典型的藍色半透明狀黏膜凸起，但在調節腎盂內的水流壓力時，發現局部腎盂壁活動僵硬，順應性差，并在腎盂內形成城門樣結構，在此處切開腎盂壁后，見到淡藍色半透明囊腫樣結構，結合術中超聲確認為腎盂旁囊腫，這4例囊腫的共同點是：囊腫和腎盂的關系密切，腎盞受壓輕微；囊腫切開引流后發現，腎盂和囊腫腔間有腎盂壁和囊腫壁兩層結構，之間的組織相對疏松，易分離；囊腫基底位于構成腎竇壁的腎實質上；因為囊腫壁張力大，表面積大，容易與腎血管鑒別。本組病例先行鈥激光上尿路結石碎石取石，待結石取凈后，再將囊腫切開引流，以防止破碎的結石進入囊腔，但有2 例腎盞結石患者因囊腫壓迫腎盞口，鏡下找不見結石，先將囊腫切一小口，囊腫減壓縮小后，順利找到了腎盞及結石，待結石破碎取凈后，再擴大囊壁切口，完成囊腫引流手術。

3.3.2 注意事項 該術式有以下幾個方面需要注意：1）本組有1 例孤立腎腎盂旁囊腫合并腎盂結石患者，囊腫在腎竇內，直徑4.0 cm，術后29 h 無尿，行腎盂內手術時，腎盂內高灌注壓可能損害腎功能，壓力越大，損害越重，但可恢復[13]；手術時間過長也可損害腎功能，應控制在56 min以內[14]，術中盡量避免腎盂內高灌注壓，縮短手術時間；2）無典型標志的腎盂旁囊腫和腎門關系密切，在切開時有可能傷及大血管，手術中應該仔細觀察辨認，在無血管搏動區或少血管區進行切開，且不宜過深；3）腎盂旁囊腫開窗范圍盡量到囊腫和腎實質交界處，以減少復發或形成憩室；4）術中找不到腎盂旁囊腫的典型標志時，術者應再次仔細分析術前影像學資料，結合術中超聲引導，嘗試避開血管搏動處切開腎盂腎盞壁，在腎盂腎盞外尋找囊腫，但范圍不可過大，若鏡下確實找不到囊腫，要果斷轉換手術方式。

綜上所述，一次性電子輸尿管軟鏡聯合鈥激光同期治療上尿路結石合并腎孟旁囊腫，安全、有效，且創傷小，并發癥少，恢復快。