急性腦梗死患者靜脈溶栓后繼發出血轉化預警模型構建

姜 敏,張 婉,薛 楠,孫 莉,李金梅

(徐州醫科大學附屬醫院 江蘇徐州221000)

急性腦梗死又稱急性缺血性腦卒中,是一種高發病率且危及患者生命的常見腦卒中類型[1]。有調查研究顯示,我國腦卒中患者超過千萬,其中缺血性腦卒中占70%以上,且每年新發病例為243萬,患病率高達3.21%[2]。急性腦梗死早期治療以恢復血流為主,通常以靜脈溶栓治療為主,可達到血管通、減少梗死面積、恢復神經功能、降低致殘率的效果。出血轉化是靜脈溶栓治療后最常見的并發癥之一,該并發癥是指急性腦梗死發病后梗死區域重新血液灌注后所導致的出血稱之為出血轉化,由于腦梗死后血腦屏障嚴重受損,且凝血功能障礙,溶栓治療出現繼發出血發生率高達8.7%。且有研究顯示,急性腦梗死患者溶栓治療后并發出血轉化患者治療3個月、1年后致殘率均高于治療后未出血轉化患者[3]。目前,腦血管領域對溶栓后繼發出血研究主要集中于顱內出血,對整體顱內出血相關研究較少,鮮有急性腦梗死患者靜脈溶栓后繼發出血轉化預警模型[4]。無癥狀性顱內出血可對患者精神功能、運動功能的恢復造成不利影響,尤其是對患者的認知功能造成嚴重損害。近年來,依據多個潛在危險因素聯合預測溶栓治療后出血轉化的風險評估方式與單一危險因素預測相比較,其準確性更高。為此,本文構建急性腦梗死患者靜脈溶栓后繼發出血轉化預警模型,旨在為臨床診療與防治提供參考。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年1月1日～2021年1月31日245例腦梗死患者為研究對象。納入標準:①患者符合急性缺血性腦卒中相關診斷標準;②患者表現為一側面部及肢體無力或麻木、語言障礙、 運動功能障礙等;③患者梗死病灶累及2個或以上解剖部位大血管主干供血區、且直徑>3 cm;④患者接受靜脈溶栓治療;⑤患者溶栓后經頭顱影像學檢查發生顱內出血,經頭顱影像學檢查確定為繼發出血;⑥患者經CT、MRI影像學檢查確診;⑦患者年齡≥18歲;⑧患者癥狀出現時間<4.5 h;⑨患者首次發病。排除標準:①存在急性腦梗死靜脈溶栓治療禁忌證者;②實施動脈溶栓經接受腦血管動脈取栓術者;③非血管性病因者經影響學檢查為腦出血者;④近1周內有不可壓迫的動脈穿刺者;⑤顱內腫瘤、動脈瘤或動脈畸形者;⑥影像學病灶或癥狀持續時間>24 h者;⑦近期行開顱手術者;⑧既往腦外傷或腦卒中史者;⑨近48 h內接受肝素、抗凝藥物治療者;⑩血小板計數<108×109/L;接受凝血酶抑制劑治療者。根據患者是否出血轉化分為轉化組59例和非轉化組186例。本研究經患者及家屬同意,且獲得醫院醫學倫理審批。

1.2 方法 ①收集患者患者基礎資料:包括性別、年齡、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、體質量指數(BMI)、發病至溶栓時間、溶栓前日常生活活動能力、疾病既往史(冠心病、高血脂、糖尿病、高血壓、心房顫動)、跌倒史。②評估患者實驗室指標:包括空腹血糖(FPG)、中性粒細胞/淋巴細胞比值(NLR)、血小板計數(PLT)、高敏C反應蛋白(CRP)。

1.3 診斷與評價標準 ①繼發出血轉化診斷標準:符合《中國腦出血診治指南(2019版)》中非外力因素所致顱內新發出血的相關診斷。②美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS):該量表適用于急性腦卒中混著靜脈溶治療、不同干預手段后的效果評價。量表主要包括運動、意識水平、感覺、共濟失調等15個領域,總分0～42分,分數越高表示患者神經功能缺損越嚴重[5]。③日常生活能力量表(ADL):包括進食、穿衣、排便、行走及上下樓梯等共10項,總分100分,完全依靠家人或是他人的幫助評分為0～20分,大部分日常活動需要他人的協助評分為25～45分,少部分日常活動需要他人的協助評分為50～70分,大部分日常生活活動能夠自己獨立完成評分為75～95分,能都獨立完成日常生活活動評分為100分,分數越高表示患者功能恢復越好[6]。

1.4 數據收集方式 共由8名護理人員完成,均具備5年以上臨床護理經驗,要求護士熟練使用心電監護儀,熟悉各項監測指標及正常值范圍。

2 結果

2.1 245例患者溶栓后出血轉化單因素分析 本組患者中發生出血轉化59例,出血轉化率24.08%。單因素分析結果見表1。

表1 245例患者溶栓后出血單因素分析

2.2 245例患者溶栓后出血轉化多因素分析 將表1中有統計學意義的因素年齡、性別、溶栓前NIHSS評分、跌倒史、心房顫動史、FPG、NLR作為自變量,出血轉化作為因變量,賦值見表2。Logistic回歸分析結果見表3。

表2 自變量賦值情況

表3 溶栓后繼發出血多因素分析

2.4 預后預測模型的建立 根據赤池信息準則(AIC),應用Logistic回歸分析找出AIC最小值模型作為選擇對象。將NIHSS評分高水平、心房顫動史、FPG高水平、NLR高水平作為自變量實施Logistic回歸分析,可得Logistic回歸方程-0.694×rADC+1.576×年齡+1.181×DNT。模型約登指數為0.695,敏感度92.1%,特異性78.6%,ROC曲線下面積為0.865,95%CI為2.608～51.295,預測模型擬合度為P<0.01,說明模型的科學性和預見性,見圖1。

圖1 溶栓后繼發出血轉化預警模型的ROC曲線

3 討論

3.1 急性腦梗死靜脈溶栓治療后繼發出血預測模型的意義 急性腦梗死主要是由血栓導致腦供血降低或中斷引起,繼而導致發生梗死的腦部區域細胞發生壞死造成不可逆的損傷,繼而在壞死區域或正常腦組織形成半月暗帶區域或缺血區域,該部分區域生存能力及時間較為短暫,但通過快速恢復供血能夠促進該區域的腦組織細胞功能恢復正常。若恢復供血不及時可導致該腦部區域供血發生不可逆損傷,甚至可發生區域不斷擴大。因此溶栓、恢復腦供血及早期再灌注是急性腦梗死治療的關鍵步驟。目前臨床對于發病<6 h的急性腦卒中患者采取尿激酶和rt-PA靜脈溶栓治療,可使阻塞的血管再通[7]。臨床多次研究表明,早期的血管再通能夠改善患者運動功能、言語功能及感覺功能,有效提高患者生活質量[8]。臨床實踐中發現,急性腦梗死患者經過溶栓治療后可有繼發出血的可能性,發生率為2.5%～7.8%,不僅影響治療效果,還增加患者死亡風險,為此及時發現、提前預警、及早干預對提高預后尤為關鍵[9]。目前,針對急性腦梗死靜脈溶栓治療后出血轉化相關研究較多,多項研究主流結果為患者年齡、入院時糖尿病、高血壓、冠心病及心房顫動等均與急性腦梗死后出血有關。但由于上述因素存在相關性,難以識別單一因素對于急性腦卒中溶栓治療后出血的風險值,因此仍需要進一步探討。

3.2 急性腦梗死靜脈溶栓治療后繼發出血預測模型中危險因素分析 本研究單因素分析結果顯示,溶栓治療后繼發出血與年齡、性別、溶栓前NIHSS評分、跌倒史、心房顫動史、FPG、NLR有關。多因素Logistic回歸分析結果顯示,NIHSS評分高水平、心房顫動史、FPG高水平、NLR高水平是急性腦梗死后出血溶栓后出血的獨立危險因素(P<0.05)。原因分析:NIHSS評分由美國國立大學Thmos提出,被臨床廣泛應用于腦梗死嚴重程度評估中,該評分還與溶栓治療后發生早期功能惡化存在一定的聯系。王彩玲等[10]研究結果顯示,患者確診腦梗死后的NIHSS評分若<10分,其在接受溶栓治療后,出現出血轉化發生率僅為3%。有研究結果顯示,NIHSS評分是患者溶栓治療后發生出血轉化的危險因素,但與獨立性無相關性,其結果需要進一步研究確定。目前,在2018版《中國急性缺血性腦卒中診治指南)中對于急性腦梗死溶栓治療患者血壓管理相對一致。而NIHSS評分是腦神經功能損傷嚴重程度的重要評估工具,分數越高神經功能損傷程度越嚴重,腦梗死面積越大,血腦屏障受到損害越嚴重,促使其轉化出血風險明顯提高。有心房顫動史患者是接受溶栓治療發生出血轉化的獨立危險因素,原因分析為合并心房顫動患者對靜脈溶栓治療的敏感性降低,同時有心房顫動史患者腦組織內一般會有陳舊性血栓的存在,導致對溶栓治療起效時間延長,其出血風險大大提高。此外,心房顫動患者多數伴有側支循環障礙,當顱內灌注不足會導致出現大面積梗死,從而增加轉化出血發生風險。因此,對于急性腦梗死溶栓治療患者,在開展溶栓治療前,需要詳細了解患者疾病史,且詳細檢查患者的血常規水平,糖、鈉水平過高者應充分考慮患者溶栓治療發生出血轉化的風險,通過降糖、降壓治療后再進行溶栓治療,且對于心房顫動患者需要謹慎給藥,對于NIHSS評分過高神經缺失嚴重的患者應盡可能考慮其他替代治療方式,若實施溶栓治療盡可能謹慎給藥,并時刻關注患者的臨床癥狀并及時對癥處理,避免發生意外。

3.3 溶栓治療后繼發出血預測模型預測效果較高 本次研究構建的預測模型中,自變量包括年齡、性別及溶栓治療前NIHSS評分,可將患者溶栓治療前資料代入,預測患者繼發出血的概率。本研究結果顯示,模型約登指數為0.695,敏感度92.1%,特異性78.6%,ROC曲線下面積為0.865,95%CI為2.608～51.295,同時構建模型顯示,本研究構建的模型AUC均高于單個危險因素構建的模型,與國際公認的溶栓出血模型預測水平相當。

急性腦梗死溶栓治療后繼發出發生風險較高,應引起臨床護理人員的重視,同時本次研究的出血轉化預測模型可有效預測急性腦梗死溶栓治療后預后效果及繼發出血情況,可為臨床預防提供可靠依據。同時本次研究預測模型建立尚存在不足之處:①本研究為單中心研究,樣本量較少,可能存在病例選擇偏倚,望在后續的研究中擴大樣本量減少偏倚。②溶栓治療后繼發出血病生理較為復雜,本次研究可能遺漏其他危險因素,望繼續尋找相關敏感指標,納入預測模型,提高預測的準確性和可行性。