超聲聯合凝血檢測鑒定妊娠晚期產科性出血

孫夢遙 萬 音 穆 鑫 天津市河西婦產科醫院 000; 中國人民武裝警察部隊特色醫學中心; 天津市中心婦產科醫院

妊娠晚期產科性出血,在臨床上定義為孕婦妊娠28周后至分娩前出現的陰道出血。該疾病屬于妊娠晚期常見并發癥,可以直接影響孕婦分娩,嚴重損害孕婦和胎兒的生命安全[1]。導致妊娠晚期出血的危險因素較多。目前可能的原因包括:高齡產婦、高血壓、血液疾病、孕期過長、羊水過多以及其他婦科疾病等[2]。其中,胎盤前置與胎盤早剝是較為高發的危險因素[3]。早期、快速地診斷妊娠晚期出血不僅有利于臨床工作者對于患者病情進行判斷,有效減少不良妊娠結局,還能夠保護孕婦和胎兒的生命安全。超聲檢測是臨床上產科常用的技術,因其具有安全有效、操作簡便,無毒副作用等特點,廣泛用于各時期的妊娠檢測[3]。既往研究大多側重于產前單一超聲檢測,診斷妊娠晚期出血[4-5]。本研究旨在探討超聲檢測聯合妊娠晚期孕婦D-D、凝血四項水平綜合診斷妊娠晚期出血的應用價值。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2019年1月—2022年2月在天津市中心婦產科醫院就診的疑似妊娠晚期出血患者133例作為出血組。患者妊娠均超過28周;存在剖宮產史29例,流產史14例,單胎妊娠116例;患者平均年齡(30.32±5.28)歲;平均孕周(35.36±5.88)周;疑似患者伴有陰道流血,部分患者存在下腹墜痛感。選取同期我院就診的無出血孕婦30例作為陰性對照組。產婦平均年齡(29.86±4.68)歲;平均孕周(34.26±5.18)周。兩組年齡和孕周比較無顯著差異(P>0.05)。本研究經所有入組者及家屬知情同意,并報天津市中心婦產科醫院倫理委員會審核批準。

1.2 檢測指標

1.2.1 超聲檢測:受試者均采取了產前超聲檢查。該檢查使用的超聲儀購自GE公司(型號:LOGIQ7彩色多普勒超聲儀)。超聲檢查采取腹部掃描,探頭頻率設置為3.5MHz。受試者仰臥體位進行檢測,檢查前需憋尿,保持膀胱充盈。超聲探頭放置于孕婦腹壁上方,主要觀察胎盤的成熟程度、附著部位、厚度情況、具體形態、血流供應、回聲以及與宮頸內口關系等。 所有受試者均以分娩后病理情況作為最終診斷的金標準。根據最終診斷的金標準[6],結合產前超聲檢測的結果,計算超聲檢測的效果。

1.2.2 實驗室檢測:采集兩組孕婦空腹靜脈血3ml,離心10min后留取上清液進行全自動血凝儀(SYSMEX希森美康血凝分析儀 CA-510)比濁散射法檢測血液中的D-二聚體(D-D),凝固法測定凝血四項即:凝血酶時間(TT)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)及纖維蛋白原(FIB)。

2 結果

2.1 超聲檢測整體效果 針對133例疑似妊娠晚期出血患者進行超聲檢測,超聲認定的結果與病理結果(金標準)進行比較(見表1)。計算超聲檢測的整體效果,準確率為84.2%,誤診率為66.7%,漏診率為9.3%,靈敏度為90.7%,特異度為33.3%,陽性預測值為91.5%,陰性預測值 31.3%。

表1 超聲檢測整體效果

2.2 不同類型妊娠晚期出血超聲診斷效果比較 受試者中,最終診斷前置胎盤、胎盤早剝、胎盤邊緣血竇破裂以及胎盤植入四種類型的妊娠晚期出血患者較為常見。將四種類型的患者分別進行統計計算,結果發現,胎盤植入患者的整體效果較好(準確率、靈敏度和特異度高而誤診率和漏診率低),前置胎盤其次,而胎盤早剝以及胎盤邊緣血竇破裂患者的整體效果最差。詳見表2。

表2 不同類型妊娠晚期出血超聲診斷效果比較(%)

2.3 兩組受試者血液指標比較 對照組孕婦在D-D和FIB水平上高于出血組,差異具有統計學意義(P<0.05)。兩組受試者在TT、PT以及APTT上,差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組受試者血液指標比較

2.4 超聲診斷效果進行血液指標再評估 本研究進一步選取超聲診斷中存在結果偏差的患者(即假陽性患者與假陰性患者),將血液指標與對照組進行單獨比較。結果證實,妊娠晚期出血假陰性孕婦(實際為陽性患者)在D-D和FIB水平上均低于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)(與病理診斷陽性患者一致)。而妊娠晚期出血假陽性患者(實際為陰性正常孕婦)D-D和FIB水平與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)。三組受試者在TT、PT以及APTT上,差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表4。

表4 假陽性、假陰性患者與對照組血液指標比較

3 討論

妊娠晚期產科性出血是臨床上較常見的妊娠期并發癥, 在我國整體的發病率維持在1%左右[7]。近些年來,隨著我國三孩政策的全面放開,高齡產婦日漸增多。隨之而來的妊娠晚期產科性出血患者所占比例也逐步加大。孕婦患者不僅自身伴有較強的危害,同時胎盤灌注降低,體內胎兒易出現窘迫、窒息,甚至死亡等結局,后果嚴重[8]。妊娠晚期產科性出血患者主要表現為腹痛和陰道出血,臨床上缺乏典型癥狀或者實驗室標志物。我國各級醫院對于妊娠晚期產科性出血患者的臨床判定主要依據產婦子宮情況、胎盤和胎兒的發育情況,以及主治醫師的臨床經驗。但是,由于患者缺少典型癥狀,加上妊娠晚期產科性出血的發病原因比較復雜,臨床診斷的難度較大。目前,臨床研究大多利用超聲檢測甄別妊娠晚期產科性患者[9-10]。雖然超聲檢測用于妊娠晚期產科性出血診斷的研究較多,但實際的診斷價值上尚存在一定的爭議[11]。

本研究結果可以證實,應用超聲檢測鑒別妊娠晚期產科性出血患者整體效果尚可。這與之前報道接近[6]。之前的報道證實:產前超聲檢測對妊娠晚期產科性出血診斷的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、準確率分別為 98.16%、64.29%、98.84%、52.94%、97.10%[7]。在本研究中,患者根據不同類型進行了二次細分,分別為:前置胎盤、胎盤早剝、胎盤邊緣血竇破裂以及胎盤植入四種類型。將四種類型的患者分別進行統計計算,結果發現,胎盤植入患者的整體效果較好(準確率、靈敏度和特異度高而誤診率和漏診率低),前置胎盤其次,而胎盤早剝以及胎盤邊緣血竇破裂的整體效果最低。如果患者體內胎兒的胎頭的位置過低,容易引發前置胎盤的漏診。胎盤早剝患者在超聲檢測中所呈現的圖像與其剝離的面積息息相關,波動性較大,也容易引發臨床上診斷的失誤。

綜上所述,即使超聲檢測在當今臨床應用中非常廣泛,但是針對妊娠晚期產科性出血患者,誤診率和漏診率仍然不可避免。因此,有必要聯合實驗室血液學指標加強診斷。本研究另一個特色是聯合實驗室血液檢測。結果可以證實,對照組健康孕婦在D-D和FIB水平上明顯高于妊娠晚期產科性出血孕婦。兩組受試者在TT、PT以及APTT上差異不大。對超聲診斷效果進行血液指標再評估發現,D-D和FIB可以有效幫助超聲檢測結果判定假陽性和假陰性患者。

妊娠是個極其復雜的過程。在此過程中,為滿足胎兒的正常發育,孕婦的激素水平全面升高,凝血系統與纖溶系統動態平衡也會重新建立起來[12]。 臨床上,D-D水平與凝血四項是了解患者體內的凝血狀態的一個重要指標。正常情況下,健康孕婦高凝狀態下凝血因子活化程度升高,纖維蛋白溶解受到抑制,因此表現為D-D和FIB表達的增高。這也有利于胎盤維持完整,降低孕婦出血概率及出血量[13]。李志浩等[14]研究報道比較產后出血孕婦和未出血健康孕婦,其研究檢測結果顯示,出血組 D-D 水平為(1.38±0.42)g/L,顯著低于未出血組的(2.54±0.76)g/L,差異有統計學意義(P<0.05); 兩組 PT、APTT、TT 時間比較差異無統計學意義(P>0.05);出血組 FIB 水平為(4.56±0.63)g/L,顯著低于未出血組的(4.92±0.71)g/L,差異有統計學意義(P<0.05)。我國臨床鮮有針對妊娠晚期產科性出血孕婦的實驗室指標的比較。因此,本研究結果對于臨床甄別妊娠晚期產科性出血患者具有一定的參考價值。

綜上所述,本研究系統地探索了超聲檢測聯合實驗室血液指標診斷妊娠晚期產科性出血患者的臨床效果。聯合檢測可以有效地甄別假性患者,大幅度提高準確率,為今后臨床醫務工作者診斷提供了新的參考依據,具有重要意義,值得臨床推廣。