超聲引導下腰方肌平面阻滯復合布托啡諾在腹腔鏡膽囊切除術中的應用

張 羽 江蘇省鎮江市第一人民醫院麻醉科 212000

膽囊良性病變的常用治療方法是腹腔鏡膽囊切除術,但是該治療方式操作過程中需要建立人工氣腹,會對患者的呼吸系統和循環系統產生影響,同時也會影響神經內分泌系統,導致機體發生應激反應,不利于獲得良好的預后。因此,臨床治療腹腔鏡膽囊切除術常采用氣管插管全身麻醉方式,而傳統的氣管插管全身麻醉,患者術后疼痛的發生率較高。近年來,超聲引導下的神經阻滯被廣泛應用,在全身麻醉前實施神經阻滯,可以確定神經阻滯的效果,減少術中麻醉藥物的用量,減輕患者的術后疼痛。腰方肌阻滯是局部神經阻滯,是將局麻藥注入患者腰方肌周圍的胸腰筋膜,藥液逐漸擴散至椎旁間隙,進而達到阻滯與鎮痛的效果[1]。布托啡諾屬于阿片受體激動拮抗藥,與局麻藥復合使用,在神經阻滯麻醉過程中,能夠緩解內臟痛,加強局麻藥的鎮痛效果,延長作用時間,而且副作用較少[2]。本文探討腹腔鏡膽囊切除術中應用超聲引導下腰方肌平面阻滯復合布托啡諾麻醉的效果,旨在改善患者預后,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院麻醉科于2020年1月—2021年12月收治的80例腹腔鏡膽囊切除術患者作為觀察對象,采用隨機數字表法將其分為對照組(n=40)和觀察組(n=40)。納入標準:(1)患者入院后經檢查均符合手術治療指征,美國麻醉醫師協會(ASA)分級1～2級;(2)無溝通障礙、能夠配合診療者;(3)年齡20～65歲;(4)對本研究知情并簽署同意書。排除標準:(1)以往有麻醉藥過敏史患者;(2)有麻醉藥物禁忌證患者;(3)合并心肝腎等重要臟器器質性病變以及凝血功能障礙者;(4)合并精神類疾病者;(5)存在較為明顯的麻醉風險者;(6)手術耐受性較低者;(7)合并認知障礙患者;(8)中途退出實驗患者。本研究經本院醫學倫理委員會審核批準。兩組基礎資料比較無差異(P>0.05),均衡可比。見表1。

表1 兩組患者基礎資料比較

1.2 方法 患者均于入室后建立靜脈通道,持續監測患者的血壓、SpO2、HR,并記錄基礎生命指標。將0.03mg/kg咪達唑侖(廠家:宜昌人福藥業有限責任公司,規格:2ml∶2mg,國藥準字H20067041)于神經阻滯前10min靜脈注射。兩組患者均進行雙側超聲引導下腰方肌平面阻滯,囑患者保持側臥位,在肋脊角區將低頻探頭長軸縱向置入,沿著T12肋下、L1橫突外側2～5cm的正中長軸斜向內下方進行移動掃描,可以顯示出腰方肌、豎脊肌、腎臟、背闊肌等組織結構,也可以顯示位于腰方肌下面的胸腰筋膜以及腰大肌。在L1橫突水平位置向頭側進針,當針尖觸及位于腰大肌與腰方肌之間的TLF時回抽,若無血、氣,則注入0.33%羅哌卡因(廠家:廣東華潤順峰藥業有限公司,規格:75mg,國藥準字H20050325)20ml進行神經阻滯麻醉。觀察組實施復合布托啡諾的超聲引導下腰方肌平面阻滯。在0.33%羅哌卡因中加入布托啡諾(廠家:江蘇恒瑞醫藥股份有限公司,規格:1ml∶1mg,國藥準字H20020454)20μg/kg。麻醉醫生時刻關注患者生命指征的變化,以確?；颊呱刚鞯姆€定,待測定腰方肌平面阻滯起效后進行麻醉誘導,應用0.3mg/kg依托咪酯(廠家:江蘇恒瑞醫藥股份有限公司,規格:10ml∶20mg,國藥準字H32022379)、0.5μg/kg舒芬太尼(廠家:宜昌人福藥業有限責任公司,規格:1ml∶75μg,國藥準字H20054171)、6mg/kg羅庫溴銨(廠家:浙江仙琚制藥股份有限公司,規格:2.5ml∶25mg,國藥準字H20123188)貫序誘導后氣管插管,采用2%七氟烷(廠家:魯南貝特制藥有限公司,規格:100ml,國藥準字H20080681)復合瑞芬太尼進行麻醉維持,根據患者生命體征調整瑞芬太尼用量,將變化范圍控制在基礎值的30%以內。兩組患者均由同一組麻醉醫師完成麻醉,由同一組手術醫師完成手術操作。

1.3 觀察指標 (1)觀察并記錄兩組患者的神經阻滯起效時間、術中單位時間瑞芬太尼使用量以及術后清醒時間。(2)分別記錄患者入手術室(T0)、神經阻滯后15min(T1)、30min(T2)以及術后30min(T3)、術后60min(T4)HR、BP、SPO2變化情況,其中血壓包括舒張壓(DBP)和收縮壓(SBP)。(3)通過VAS評分法對患者靜息和運動疼痛情況進行評估,總分為10分,將直尺分為10等份,分別記為0～10分,0分代表不疼,1～3分代表輕度疼痛,4～6分代表中度疼痛,7～10分代表重度疼痛,患者疼痛程度與分數成正比[3]。(4)比較兩組不良反應發生情況,包括嗜睡、皮膚瘙癢、惡心嘔吐發生情況。(5)比較兩組麻醉效果。優:患者手術全過程均處于一種舒適狀態,無任何疼痛感存在;良:患者手術過程中感受到輕度疼痛感,使用靜脈藥物(小劑量)干預后可耐受;差:需要更換麻醉藥物或者麻醉方式。麻醉優良率=(優例數+良例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標比較 觀察組患者神經阻滯起效時間、術后清醒時間比對照組短,其單位時間內瑞芬太尼使用量比對照組少(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術指標比較

2.2 兩組不同時刻心率、血壓、氧飽和度變化情況比較 兩組患者不同時刻HR、SBP、DBP、SPO2比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組不同時刻心率、血壓、氧飽和度變化情況比較

2.3 兩組不同時刻VAS評分比較 觀察組T1～T4時刻VAS評分均比T0時刻低,且觀察組T1～T3時刻VAS評分比對照組低(P<0.05)。見表4。

表4 兩組不同時刻VAS評分比較分)

2.4 兩組不良反應發生情況比較 觀察組不良反應總發生率為5.00%,顯著低于對照組的20.00%(χ2=4.114,P=0.042<0.05)。見表5。

表5 兩組不良反應發生情況比較[n(%)]

2.5 兩組患者麻醉效果比較 觀察組患者麻醉優良率高于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者麻醉效果比較[n(%)]

3 討論

雖然腹腔鏡手術可減輕患者術中產生的創傷和術后疼痛感,但是術后仍然存在不容忽視的劇烈疼痛[4]。臨床常通過硬膜外自控鎮痛或者靜脈自控鎮痛,但均具有一定的缺點。硬膜外自控鎮痛會增加尿潴留發生風險,延長患者術后下床活動時間。靜脈自控鎮痛過程中會使用較大的阿片類麻醉藥物,增加不良反應發生情況,不利于術后康復[5]。超聲引導下腰方肌平面阻滯是一種新的阻滯方式,其中腰方肌后路阻滯的注射位點在豎脊肌和腰方肌之間,由于操作過程中穿刺路徑表淺,進而降低刺入腸管或者腹腔的可能性,目前已被臨床廣泛使用[6]。

羅哌卡因作為長效局部麻醉藥,其親脂性較低,中樞神經系統毒性較小,通常不會深入較大的有髓神經運動纖維,不易出現運動阻滯,用于局部麻醉效果較好[7]。布托啡諾可對體內μ受體產生激動拮抗雙重作用,也可對κ受體產生一定的作用,布托啡諾可直接對外周神經阿片受體產生作用[8]。本文結果表明,觀察組患者神經阻滯起效時間、術后清醒時間明顯短于對照組,術中單位時間瑞芬太尼用量少于對照組。說明超聲引導下腰方肌平面阻滯復合布托啡諾誘導全麻應用于腹腔鏡膽囊切除術患者,可縮短患者的術后神經阻滯起效時間,降低患者術中單位時間瑞芬太尼用量以及蘇醒時間。這是因為,神經阻滯麻醉不會對全身產生較大的影響,手術操作過程中患者的舒適度比較高,具有鎮痛時間長的特點,可減少術后鎮痛泵的使用。布托啡諾通過外周神經膜之后,結合阿片結合蛋白,轉運至脊髓背角,進而發揮鎮痛作用,且藥物浸潤至椎管內,激活阿片受體對羅哌卡因神經阻滯,進而產生增效作用。

本文結果顯示,兩組患者不同時刻HR、SBP、DBP、SPO2比較差異無統計學意義, 說明超聲引導下腰方肌平面阻滯復合布托啡諾誘導全麻應用于腹腔鏡膽囊切除術患者,不會對患者HR、BP、SPO2產生影響。布托啡諾誘導全麻可以避免喉咽部分泌物進入喉腔影響全麻患者的呼吸功能,維持患者呼吸頻率,不會影響患者的基礎生命體征。本文結果顯示,觀察組T1～T4時刻VAS評分均比T0時刻低,且觀察組T1～T3時刻VAS評分比對照組低(P<0.05)。分析原因為:手術操作過程中根據實際情況對麻醉藥物用量進行調整,促使患者在術后盡早被喚醒,提高術后恢復速度,減少患者疼痛。本文結果顯示,觀察組不良反應總發生率顯著低于對照組,說明超聲引導下腰方肌平面阻滯復合布托啡諾誘導全麻應用于腹腔鏡膽囊切除術患者,可減輕患者疼痛感,減少不良反應。布托啡諾是一種新型的阿片類鎮痛藥,其為κ受體完全激動劑以及μ受體部分激動劑,對δ阿片受體也具有拮抗作用,可發揮獨特的陣痛優勢,且κ受體的激動作用可有效減輕內臟痛[9]。布托啡諾部分拮抗μ受體,減弱嗎啡對μ受體作用,減少嗎啡激動μ受體引起的皮膚瘙癢情況發生。因復合布托啡諾誘導減輕患者疼痛感,在一定程度上減少惡心嘔吐情況,患者整體身體狀態提升,運動能力提高,減少嗜睡和深靜脈血栓情況。

本文結果還顯示,觀察組患者麻醉優良率高于對照組。說明超聲引導下腰方肌平面阻滯復合布托啡諾誘導全麻相對于單純超聲引導下腰方肌平面阻滯的麻醉效果更好。這是因為, 其麻醉藥物少,具有較高的舒適度,術后處于無痛狀態時間較長,可進一步提升麻醉效果。

綜上所述,腹腔鏡膽囊切除術患者手術應用超聲引導下腰方肌平面阻滯復合布托啡諾,可縮短神經阻滯起效時間,減少術中單位時間瑞芬太尼用量以及縮短蘇醒時間,降低疼痛感和減少不良反應,并且麻醉效果較好。但是本研究也存在不足之處,樣本數量相對較少,樣本來源單一,研究結果可能存在不同程度的偏倚,后續研究過程中,需擴大樣本量進行深入探究。