自身免疫性肝炎所致肝衰竭的臨床表現和組織病理學特征

王姝姝 王樹人

自身免疫性肝炎(AIH)是一種由肝細胞自身免疫性反應介導的肝實質炎癥[1-3]。既往研究觀察到AIH為一類慢性病程的肝病類型,但是最近的研究證實,部分AIH病例可以表現出急性起病乃至于出現AIH相關肝功能衰竭(AIH-LF)[4]。流行病學研究發現,近年來AIH-LF的發病率有所增加,而一旦證實存在LF,AIH患者短期內死亡率可達40%以上[5]。因此,LF發生與否事關AIH患者的預后結局。AIH-LF具有發病率低、死亡率高等特點,部分病例經系統治療可以獲得治愈,分析不同臨床結局AIH-LF患者臨床表現和組織病理學特征具有重要臨床價值。本研究通過回顧總結AIH-LF病例臨床資料,旨在探討這些問題。

資料與方法

一、研究對象

回顧收集2010年1月—2022年6月期間于鹽城市第一人民醫院接受治療的AIH-LF患者23例,其中男性3例、女性20例,年齡44(30, 53)歲。納入AIH病例符合“自身免疫性肝炎的診斷標準與評分系統(國際AIH工作組, 1999)”[6];同時LF符合國內肝衰竭診治指南[7]。排除標準:①其他類型肝病,包括酒精性肝病、病毒性肝炎、藥物性肝損傷、遺傳性代謝性肝病和肝外膽管梗阻等;②非AIH-LF病例,同時未接受肝穿刺活檢;③合并存在嚴重心肺疾病、血液系統疾病或惡性腫瘤。

二、病情評估

納入AIH病例接受類固醇激素和/或硫唑嘌呤藥物的標準化治療。依據病情分為AIH-LF緩解與進展組。前者被定義為6個月內未接受肝移植手術的臨床治愈或病情緩解;后者被定義為相較于入院時病情進展甚至出現死亡。使用間接免疫熒光法或免疫印跡法(德國歐蒙公司試劑)檢測自身抗體。應用LOGIQ E系列超聲診斷儀(GE公司,USA)進行定位與引導,經18G一次性活檢針(Bard公司,USA)肝臟穿刺,常規HE染色和Gomori氏法染色。參照《自身免疫性肝炎診斷和治療共識(2015年)》進行組織病理學描述,采用Knodell組織學活動度指數積分系統進行肝纖維化分期[8]。

三、統計學分析

應用 SPSS 24. 0軟件進行統計分析,P<0.05被認為差異有統計學意義。計量資料以[M(P25,P75)]表示,采用Kruskal-WallisH檢驗;計數資料以%表示, 采用卡方檢驗。

結 果

一、臨床資料

如表1所述,與AIH-LF緩解組相比,AIH-LF進展組AIH病程>6個月、確診LF間隔時間、亞急性LF、慢加急性LF、肝硬化、類固醇激素治療、厭食、感染、腎功能不全、消化道出血、AFP及IgG等差異均具有統計學意義(P<0.05)。

表1 不同臨床結局AIH-LF患者臨床資料[%,M(P25, P75)]比較

二、組織病理學特征

如表2所述,與AIH-LF緩解組相比,AIH-LF進展組界面性肝炎例數明顯降低(P<0.05),而膽管損傷及F3-F4期肝纖維化例數明顯增加(P<0.05)。

表2 不同臨床結局AIH-LF患者組織病理學特征(%)比較

討 論

本研究發現,AIH-LF進展組中超6成病例在出現LF前已確診存在AIH,并已接受類固醇等免疫抑制藥物治療。相比之下,AIH-LF緩解組中僅有1/3的患者被證實存在AIH,說明病例在發生LF前已經存在未診斷出的AIH,并且預后通常并不理想。導致這種現象的原因可能包括以下兩部分:首先,長期使用類固醇或免疫抑制劑的慢性AIH患者易出現感染等并發癥,導致病情惡化,而對于急性起病的AIH患者往往具有更好的治療療效,因為初始應用類固醇或免疫抑制藥物便可迅速緩解免疫性肝損傷;其次,失代償期肝硬化在慢性AIH中更為常見,其肝組織再生和恢復能力較差;因此,慢性AIH基礎上的LF比急性AIH基礎上的LF預后差。

既往研究表明,AFP為一種腫瘤標志物,它還與肝組織再生有關[9-11]。在排除肝細胞癌或其他惡性腫瘤后,LF病例中AFP水平升高往往預示著肝組織再生活躍。AIH-LF緩解組相較于進展組AFP水平明顯升高,表明前組當中的病例具有良好的肝自我恢復能力,提示臨床預后較好。先前有研究表明,當AFP處于76.0～252.2 ng/mL范圍內時,隨著AFP水平的增加,LF病例短期存活能力愈強[12]。

兩組組織病理學特征的差異在于AIH-LF緩解組界面性肝炎更為常見,而AIH-LF進展組中膽管損傷和F3/4期肝纖維化更加明顯。界面性肝炎是AIH典型病理學特征,其嚴重程度與免疫損傷有關,表明病例對類固醇治療有著良好的治療反應[13-14]。膽管損傷是LF患者的主要特征,其嚴重程度與預后有關[15]。此外,肝纖維化在AIH-LF進展組中更為明顯,這與既往慢性或急性損傷導致肝纖維化快速進展有關,但具體機制尚未可知。

雖然AIH-LF發病率并不高,但可導致較高的死亡率。不同的臨床特征預示著臨床結局的差異,這對臨床工作有著重要意義。AIH-LF進展患者AIH病程長、肝硬化多見,常伴有厭食、感染、腎功能不全、消化道出血等癥狀,同時組織病理學多以膽管損傷、顯著肝纖維化為特點。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。