刺絡拔罐輔助治療慢性腎臟病伴發急性痛風性關節炎的臨床觀察※

麥燕清,唐小四,李蓮花

(廣東省中西醫結合醫院,廣東 佛山 528200)

急性痛風性關節炎(acute gouty arthritis,AGA)是由于各種因素使體內血尿酸水平升高,使單鈉尿酸鹽晶體析出、結晶,并在組織、關節等部位沉積,繼而導致局部關節出現紅腫、熱痛等炎性反應,并且反復發作,造成關節破壞、畸形和功能障礙。研究顯示,慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)人群中出現痛風的人數超出普通人群的10 倍[1]。西醫治療AGA 的消炎止痛藥物中,秋水仙堿和非甾體抗炎藥普遍存在不良反應,尤其是腎毒性反應和消化道反應,所以CKD 患者要謹慎使用。糖皮質激素不良反應大,由于CKD 患者合并基礎疾病較多,使用時應謹慎[2]。目前非甾體抗炎藥為痛風急性發作的首選藥物[3],所以治療CKD 伴發AGA 時非甾體抗炎藥的使用量和次數顯得尤其重要,臨床劑量使用不當易引起腎小球濾過率下降,導致病情加重。刺絡拔罐療法具有疏通經絡、調整陰陽、調和氣血等功效,能治療濕熱瘀濁等癥[4]。本研究運用刺絡拔罐療法輔助治療CKD 伴發AGA患者,取得顯著的療效,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2021年1—12月在廣東省中西醫結合醫院腎病風濕科就診的符合CKD 伴發AGA的住院患者80例為研究對象,其中男73例,女7例,年齡48～76歲,采用隨機數字表法分為治療組和對照組,每組40例。治療組平均年齡為(54.5±15.2)歲,平均病程為(7.74±1.32)年。對照組平均年齡為(55.2±14.8)歲,平均病程為(7.90±1.02)年。兩組患者一般臨床資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》中相關倫理要求[5]。

1.2 診斷標準 ①西醫診斷參考《內科學》中AGA 的診斷標準:關節劇痛,呈撕裂樣,難以忍受,數小時內出現受累關節的紅、腫、熱、痛和功能障礙[6]。②中醫診斷參考《痛風和高尿酸血癥病證結合診療指南》中濕熱蘊結證的辨證標準:關節紅腫熱痛,活動不利,發熱,心煩,口干口渴,小便黃,大便干結;舌質紅,苔黃厚膩,脈弦數[7]。③符合CKD 的診斷標準:各種原因引起的腎臟結構和功能障礙時間≥3個月或不明原因的腎小球濾過率下降(＜60 m L/min)超過3個月[8]。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準;使用塞來昔布消炎止痛治療;患者血小板、凝血功能無異常;患者和家屬愿意接受治療,并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 痛風發作關節的皮膚局部感染、破潰、瘢痕者;有暈針、暈血史;終末期腎病伴有水電解質代謝紊亂、酸中毒、心力衰竭等并發癥,并且未得到有效控制。

2 治療方法

一般治療:①飲食指導,予以低鹽、低磷、低嘌呤優質蛋白飲食,蛋白攝入量為0.6～0.8 g/(kg·d)[透析患者為1.0 g/(kg·d)],50%以上為優質蛋白,保證足夠的熱量。②CKD的基礎治療:維持水電解質、酸堿平衡,改善貧血癥狀,控制血壓和護胃等對癥治療。③以臥床休息為主,避免使用腎毒性藥物。④安撫好患者。

2.1 對照組 在一般治療基礎上使用塞來昔布膠囊口服治療。塞來昔布膠囊(輝瑞制藥有限公司,國藥準字J20140072,0.2 g/粒),每次1粒,每日2次,5 d為1個療程,共治療兩個療程。

2.2 治療組 在對照組治療基礎上聯合刺絡拔罐治療,拔罐部位在痛風發作關節的局部,具體操作如下。①評估:了解患者病史,評估患肢局部皮膚情況和凝血功能,排除刺絡拔罐的禁忌證,安撫好患者,取得其配合。②選穴:在四周遠端處向患處部位以觸摸手法選取阿是穴,用筆做標識,兩穴之間的距離大于5 cm。根據患處部位,選取大小合適的無菌負壓罐。③刺絡放血:消毒皮膚后,取9號無菌針頭,操作者手持無菌針頭,腕關節使用硬物進行支撐固定,囑咐患者深呼吸,對準阿是穴將針快速直刺入皮下0.3～0.5 cm,刺絡3～5次,快速套上無菌負壓罐,使用加壓器施予負壓,使其固定在患處皮膚上。④拔罐:留罐期間觀察罐具是否漏氣、壓力是否合適、皮膚顏色和出血量等情況,隨時詢問患者的感覺,及時調整無菌負壓罐的位置和壓力。留罐5～8 min,血凝起罐,出血量控制在5～10 m L為宜,起罐后清理瘀血,消毒針刺部位[9]。告知患者局部不能沾水、吹風,注意保暖。刺絡拔罐治療隔日1次,共治療5次,療程為10 d。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①分別于兩組患者治療前后抽取空腹靜脈血,檢驗血尿酸(SUA)、C 反應蛋白(CRP)水平。②關節疼痛評分。疼痛評分應用NRS法評分,重度疼痛:7～10分,中度疼痛:4～6 分,輕度疼痛:1～3分,無疼痛:0分。③關節腫痛指數。關節休息痛、關節壓痛、關節腫脹的疼痛程度由輕到重分別計分,關節腫痛指數=[(治療前腫痛總分數-治療后腫痛總分數)/治療前腫痛總分數]×100%。A.關節休息痛。0分:無疼痛;1分。輕度疼痛,可以忍受,不影響睡眠;2分:不活動有明顯疼痛,可以忍受,不影響睡眠;3分:疼痛,影響睡眠,稍活動則疼痛加劇。B.關節壓痛。0分:無疼痛,重壓或做最大被動活動時無疼痛;1分:輕度痛,在關節邊緣或觸及韌帶時重壓,患者稱有壓痛,但被動活動時不受限;2分:中度痛,重壓患者稱有壓痛,且皺眉表示不適,活動輕度受限;3分:重度痛,重壓患者稱有壓痛且退縮,被動活動嚴重受限。C.關節腫脹。0分:無腫脹;1分:軟組織腫脹;2分:軟組織腫脹伴關節積液。④關節功能評分。功能評分應用普通量角法測定,0分:關節功能完整,一般活動無障礙;1分:有關節不適或障礙,但能完成一般活動;2分:功能活動明顯受限,但大部分生活可自理;3分:關節完全失去功能,呈強直狀態[10]。⑤觀察塞來昔布膠囊治療時間。

3.2 療效評定標準 參照《中醫病證診斷療效標準》中痛風的療效評定標準[11]。臨床痊愈:癥狀、體征消失;顯效:癥狀、體征于1周內改善;有效:癥狀、體征于兩周內好轉;無效:癥狀、體征改善大于兩周?？傆行?(臨床痊愈+顯效+有效)例數/總例數×100%。

3.3 統計學方法 運用SPSS 19.0統計軟件進行數據處理。計量資料符合正態分布時以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗,不符合正態分布時使用四分位數間距法表示,采用秩和檢驗;計數資料以百分率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異具有統計學意義。

3.4 結果

(1)SUA、CRP 水平比較 兩組患者治療前SUA、CRP 水平比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者SUA、CRP水平均較治療前下降,治療組低于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組慢性腎臟病伴發急性痛風性關節炎患者治療前后血尿酸、C反應蛋白水平比較

(2)關節疼痛及功能評分比較 治療前,兩組患者關節疼痛、關節腫痛指數、關節功能評分比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者關節疼痛、關節腫痛指數、關節功能評分均較治療前下降,且治療組低于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組慢性腎臟病伴發急性痛風性關節炎患者治療前后關節疼痛及功能評分比較(分)

(3)塞來昔布治療時間比較 治療組治療時間為(7.68±0.84)d,對照組為(8.63±0.79)d,治療組治療時間短于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。

(4)臨床療效比較 治療組總有效率高于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組慢性腎臟病伴發急性痛風性關節炎患者臨床療效比較(例)

4 討論

痛風性關節炎是一種代謝性疾病,臨床多選用非甾體抗炎藥、秋水仙堿和糖皮質激素治療。非甾體抗炎藥(NSAIDs)是通過抑制環氧化酶活性發揮消炎止痛作用,腎毒性較小的NSAIDs類藥物是塞來昔布,但經常使用塞來昔布會加重已有腎損傷患者的病情,并且存在發生心血管疾病的風險[12]。

中醫認為,CKD屬于中醫“虛勞”范疇,發病原因分為“本因”“標因”“誘因”?！氨疽颉倍嘁蚰I臟損傷或其他臟腑功能減弱,導致脾腎虛損;“標因”多在脾腎虛損的基礎上出現脾失健運,腎氣化失司,致使清陽難升,濁陰難降,導致濕熱、瘀濁郁滯不化而積滯于體內;“誘因”多因短時間內飲食過盛、突感外邪等因素誘發疾病反復,導致脾腎虧虛更甚[13]。脾腎虧損導致腎臟分清泌濁功能下降,瘀濁、濕熱蘊結于體內,導致濕熱內蘊,痹阻經絡及關節,引起關節紅腫熱痛,發為AGA。

刺絡拔罐療法最早見于《黃帝內經》,書中記載了古代醫家運用刺絡拔罐療法的適應證、禁忌證和方法[14]。刺絡拔罐療法關鍵在于邪有出路,通過局部點刺出血,加負壓引邪隨血而出,具有清熱利濕、涼血通絡消腫、祛瘀止痛等作用。從現代醫學角度上看,刺絡拔罐療法是通過對人體L-精氨酸/一氧化氮信號通路的調節及神經遞質的調節以維持血管通暢,減少腎臟對尿酸的重吸收,從而改善受損的關節軟骨,達到治療AGA 的目的[14]。本研究結果顯示,刺絡拔罐可以緩解CKD 伴發AGA 患者關節疼痛指數,縮短止痛藥物的治療時間。究其原因在于,AGA是因體內尿酸鹽結晶、沉積在組織和關節腔內,引起局部關節紅腫熱痛等炎性反應,反復發作可導致關節破壞、畸形和功能受限的一種病證,影響患者的生活質量。在健康狀態下,人體每日產生尿酸的2/3由腎臟通過尿液方式排出體外。由于腎臟的原發性或繼發性因素影響,導致腎臟排泄尿酸的功能降低,從而出現高尿酸血癥。高尿酸血癥與腎功能之間有著密切聯系,并且相互影響,高尿酸血癥可通過多因素損傷腎臟結構和功能[15],所以減少AGA 發作,控制高尿酸血癥,可保護腎臟,減輕腎臟負擔。另一方面,CKD患者排尿功能發生障礙,導致機體水腫,常需使用利尿劑,更容易誘發痛風發作。使用塞來昔布聯合刺絡拔罐治療CKD伴發AGA,通過多途徑使藥效直達病灶,起到清熱消腫止痛的作用,比單純塞來昔布口服療效顯著,可降低藥物對腎臟的損害,降低SUA、CRP水平,快速緩解患者關節疼痛癥狀。

刺絡拔罐聯合塞來昔布治療CKD 伴發AGA 可快速降低SUA、CRP水平,療效優于對照組。研究指出,痛風性關節炎急性發作期體內TLR2和TLR4水平明顯升高,TLRs是與痛風性關節炎密切相關的細胞因子,是模式識別受體的一種,其中TLR2和TLR4可識別SUA,可見血尿酸是嘌呤代謝的終末產物,血尿酸水平的升高與降低是痛風性關節炎急性發作期的主要原因[16]。CRP水平是反映機體炎性反應或組織損傷程度的主要指標,也是反映痛風性關節炎急性發作期的炎癥因子指標之一。有研究表明,痛風性關節炎急性發作期血清P2X7R、IL-1β、IL-6、IL-8、IL-18、TNF-α、CRP水平明顯高于痛風性關節炎緩解期,發現血清P2X7R 與CRP 水平呈正相關,由此說明血清P2X7R的升高可引起痛風性關節炎急性發作,從而使CRP水平上升[17]。本研究結果顯示,刺絡拔罐聯合塞來昔布治療CKD 伴發AGA 可以快速降低SUA、CRP水平,并且療效明顯優于單純口服塞來昔布,表明刺絡拔罐能調節血液循環,降低SUA、CRP水平,加快人體代謝功能,縮短塞來昔布治療時間,保護腎功能,降低心血管疾病的發生風險。

本研究不足之處在于研究時間短和收集病例數偏少,未對濕熱蘊結型以外的病例進行觀察,未進行長期隨訪,有待于今后擴大樣本量,針對不同證型,對CKD腎功能反應指標做進一步研究。