復元活血湯加減聯合股骨近端防旋髓內釘內固定術治療股骨粗隆間骨折的臨床觀察※

唐正中,蔡開磊,馮才杰,陳志盛,林運賢

(廣東省湛江市第二中醫醫院,廣東 湛江 524000)

股骨粗隆間骨折發生在股骨大粗隆與小粗隆之間,是一種關節囊外骨折。股骨粗隆間骨折常見于老年人,由扭傷、摔傷等創傷導致,傷后髖部會出現局部腫脹、疼痛、活動受限,具有較高的死亡率與致殘率[1]。股骨近端防旋髓內釘(PFNA)內固定術可顯著降低患者的臥床時間,降低死亡率,提升患者生活質量[2]。復元活血湯的主要功效是消腫止痛、活血祛瘀、疏肝通絡,本研究主要觀察復元活血湯加減聯合PFNA 內固定術對股骨粗隆間骨折患者炎性反應、關節功能的影響,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2020年3月至2022年2月在湛江市第二中醫醫院骨科收治的股骨粗隆間骨折患者98例作為研究對象,隨機分為對照組和觀察組,每組49例。對照組男26例,女23例;年齡35～85歲,平均(56.23±5.43)歲;病程30～55 d,平均(41.32±4.21)d。觀察組男27例,女22例;年齡37～84歲,平均(55.87±5.26)歲;病程32～57 d,平均(43.65±4.43)d。兩組患者一般資料比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會批準(批號:20220602)。

1.2 診斷標準 ①西醫診斷參照《外科學》中股骨粗隆間骨折的診斷標準[3]。經X 線片檢查顯示股骨粗隆間有骨折線,患肢存在皮下瘀血、大粗隆壓痛、大腿腫脹、畸形等,髖部有直接暴力損傷或間接外傷史,與股骨干骨折、股骨頸骨折鑒別后即可診斷為股骨粗隆間骨折。②中醫診斷符合《中醫新藥臨床研究指導原則(試行)》中相關診斷標準,主癥為骨折、腫脹、疼痛;次癥為口渴、便秘、舌質紅、苔黃。

1.3 納入標準 符合股骨粗隆間骨折的診斷標準,外傷后患者髖部壓痛、叩擊痛、髖部腫痛,髖關節屈伸活動障礙等,經臨床X 線和CT 影像學確診;年齡35～85歲;依從性較好、配合治療者;患者均簽署知情同意書。

1.4 排除標準 接受其他相關骨折手術治療者;傳染病或血液疾病者。

2 治療方法

2.1 對照組 給予PFNA 內固定術治療。手術在腰麻或腰硬膜外麻醉下完成,患者在牽引床上取適合體位,術者將健側肢髖關節向外彎曲、外展旋轉,固定在托架上,牽引患肢內收,復位骨折。對難以復位的患者,可輔助器械進行撬撥推壓復位。在C型臂X 線機下觀察保證復位;對患肢進行固定,定期消毒毛巾,以股骨大粗隆的頂點部位為進針點,在近端做一個5 cm的縱向切口,逐層切開并顯露大粗隆頂部,進針點為大粗隆頂點部位,將定位導針置入股骨髓腔,沿導針擴張股骨近端,引入PFNA 主釘;在X 線機透視下進行觀察,確保深度滿意后,將定位導針沿股骨頸近端導針方向放置;放置于股骨頸中心,深度為股骨頭皮質下5 mm;沿導針放置方向鉆孔,放置后壓緊并鎖緊螺旋刀片,安裝遠端瞄準器、聯鎖釘和尾帽;在X 線機透視下進行觀察,內固定滿意后,清洗止血,留置引流管,對切口進行縫合。術后24 h靜脈注射二代頭孢抗生素以預防感染,連用7 d。

2.2 觀察組 在對照組治療基礎上聯用復元活血湯加減治療,組方:柴胡、桃仁、酒大黃各15 g,瓜蔞根、大黃、當歸各10 g,紅花、甘草片各5 g,水蛭6 g。辨證加減:大便不通加元明粉,呼吸困難加沉香、浙貝母。水煎,每日1劑,連用7 d。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①比較兩組患者治療后1、7 d腫脹值(患肢腫脹最大值-健肢同一水平周徑)、患肢腫脹最大值(大腿根處過股骨大粗隆頂點之周徑)、住院時間、早期負重時間、骨折愈合時間、尿鈣(Ca)水平變化。②骨代謝指標。采取兩組患者清晨空腹靜脈血3 m L,將其置于無抗凝管內,3 000 r/min離心5 min,離心半徑10 cm,取上清液置于ESTA 抗凝管中,使用酶聯免疫吸附法檢測,將稀釋后的血清標本、100μL標準液添加至酶標板,在37 ℃保溫箱中孵育30 min,使用酶標分析儀(上海酶聯生物科技有限公司,型號:ML-dr3518)檢測450 nm 處吸光值,采用上述方法檢測骨鈣素(OC)、堿性磷酸酶(BALP)水平。③生活質量、髖關節功能、疼痛程度。生活質量(ADL)評分滿分為100分,得分越高說明日常生活能力越好。使用髖關節功能(Harris)量表對髖關節功能進行評估,滿分為100分,分數越高說明髖關節功能越好。采用視覺模擬評分法(VAS)評分評估疼痛程度,0分為無痛,1～3分為輕度疼痛,4～6分為中度疼痛,7～10分為重度疼痛。④不良反應。觀察并記錄患者術后大腿疼痛、骨折延遲愈合、螺釘退出、骨折不愈合、感染、髖內翻的發生率。

3.2 療效評定標準 顯效:疼痛程度、患肢水腫減輕,水腫消退范圍≥3 cm,3 d內腫脹減輕;有效:疼痛程度、患肢水腫減輕,水腫消退范圍≥2 cm 且＜3 cm,3～6 d腫脹減輕。顯效+有效=總有效。

3.3 統計學方法 采用SPSS 25.0統計軟件分析數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗;計數資料采用Fisher確切概率法檢驗,分級資料采用Wilcoxon秩和檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

3.4 結果

(1)住院時間、骨折愈合時間、早期負重時間比較治療后,觀察組住院時間、骨折愈合時間、早期負重時間均短于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組股骨粗隆間骨折患者住院時間、骨折愈合時間、早期負重時間比較(±s)

表1 兩組股骨粗隆間骨折患者住院時間、骨折愈合時間、早期負重時間比較(±s)

注:與對照組比較,c P＜0.05。

組別例數住院時間(d)骨折愈合時間(周) 早期負重時間(周)觀察組49 7.21±0.65c 9.32±0.82c 8.35±0.65c對照組49 13.34±1.09 14.24±1.07 13.09±1.06

(2)腫脹值、患肢腫脹最大值比較 治療前,兩組患者腫脹值、患肢腫脹最大值比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后1、7 d,兩組患者腫脹值、患肢腫脹最大值均小于治療前,觀察組小于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組股骨粗隆間骨折患者治療前后腫脹值、患肢腫脹最大值比較(cm,±s)

表2 兩組股骨粗隆間骨折患者治療前后腫脹值、患肢腫脹最大值比較(cm,±s)

注:與同組治療前比較,a P＜0.05.與同組治療后1 d比較,b P＜0.05;與對照組治療后同期比較,c P＜0.05。

組別例數時間腫脹值患肢腫脹最大值觀察組49治療前5.48±0.54 54.65±5.63治療后1 d 3.15±0.23ac 45.98±4.10ac治療后7 d 1.60±0.11abc 41.87±3.76abc對照組49治療前5.43±0.51 54.16±5.45治療后1 d 4.87±0.30a 50.34±5.09a治療后7 d 2.89±0.21ab 46.34±3.98ab

(3)VAS、ADL、Harris評分比較 治療前,兩組患者VAS、ADL、Harris評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后1、7 d,兩組患者ADL、Harris評分均高于治療前,VAS評分低于治療前,且觀察組上述指標優于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組股骨粗隆間骨折患者治療前后視覺模擬評分法評分、生活能力評分、髖關節功能評分比較(分,±s)

表3 兩組股骨粗隆間骨折患者治療前后視覺模擬評分法評分、生活能力評分、髖關節功能評分比較(分,±s)

注:與同組治療前比較,a P＜0.05.與同組治療后1 d比較,b P＜0.05;與對照組治療后同期比較,c P＜0.05。

組別 例數 時間視覺模擬評分法評分生活能力評分髖關節功能評分觀察組 49 治療前9.88±1.51 34.12±3.09 38.12±3.09治療后1 d 6.35±0.97ac 60.23±6.06ac 58.47±5.76ac治療后7 d 3.12±0.45abc 83.23±8.54abc 85.98±8.87abc對照組 49 治療前9.78±1.40 34.53±3.54 38.76±3.43治療后1 d 8.34±1.21a 45.65±4.23a 45.78±4.23a治療后7 d 5.76±0.74ab 70.67±7.31ab 71.78±7.52ab

(4)骨代謝指標比較 治療前,兩組患者骨代謝指標比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后1、7 d,兩組患者OC、BALP水平均高于治療前,Ca水平低于治療前,且觀察組OC、BALP水平均高于對照組,Ca水平均低于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組股骨粗隆間骨折患者治療前后骨代謝指標比較(±s)

表4 兩組股骨粗隆間骨折患者治療前后骨代謝指標比較(±s)

注:與同組治療前比較,a P＜0.05.與同組治療后1 d比較,b P＜0.05;與對照組治療后同期比較,c P＜0.05。

組別 例數時間骨鈣素(ng/m L)堿性磷酸酶(U/L)尿鈣(mmol/L)觀察組 49 治療前9.12±1.24 18.54±1.23 6.86±0.68治療后1 d 15.42±1.57ac 24.43±2.52ac 3.98±0.37ac治療后7 d 20.12±2.08abc 29.55±2.94abc 2.42±0.11abc對照組 49 治療前9.34±1.32 18.87±1.54 6.65±0.64治療后1 d 11.54±1.12a 19.45±1.77a 5.76±0.51a治療后7 d 15.87±1.67ab 24.89±2.76ab 3.54±0.22ab

(5)治療效果比較 觀察組治療總有效率高于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組股骨粗隆間骨折患者治療效果比較

(6)不良反應發生率比較 觀察組不良反應總發生率低于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表6。

表6 兩組股骨粗隆間骨折患者不良反應發生率比較

4 討論

股骨粗隆間骨折的發病與外力撞擊、骨質疏松等有關,臨床治療以內固定術治療為主,但術后腫脹、疼痛等是股骨粗隆間骨折手術后常見的不適癥狀[4]。隨著中醫藥的興起,中醫在促進股骨粗隆間骨折手術康復中的價值逐漸凸顯,中藥治療不僅可以消腫止痛,還可以促進骨折組織的生長和細胞分化,消除術后血腫,促進骨骼生長代謝,恢復關節功能[5]。

臨床上用于髓內固定術的器械很多,PFNA 內固定術入針點選擇在股骨大粗隆頂點,操作方法較簡單[6-7]。研究發現,PFNA 內固定治療不僅可增加承載力,提升穩定性,還可最小化滑動位移,具有較好的穩定性[8]。PFNA 內固定手術術中出血量較少,手術時間較短,并發癥發生率較低[9]。研究表明,對股骨粗隆間骨折患者使用PFNA 內固定治療,可有效縮短早期負重時間和住院時間[10-11]。孟繁星[12]研究發現,對高齡股骨粗隆間骨折患者行PFNA 內固定術效果更佳。王慶海等[13]研究發現,應用PFNA 內固定術對股骨粗隆間骨折患者進行治療,術后近期并發癥發生率低,手術創傷小,有利于加快術后康復進程,促進髖關節功能恢復效果顯著。

中醫認為,骨折愈合過程包括瘀祛、新生、骨合,在骨折的初始階段,血不循經,壅塞脈道,血不活則瘀不祛,瘀不祛則骨不接,治宜活血化瘀、消腫止痛。此外,中醫認為骨折腫脹是血凝結作痛,即氣血運行不暢、筋脈受阻,致津液停聚而引起的腫脹,應辨證施治,以活血化瘀、消腫利水為主,可取得較好的療效[14-15]。復元活血湯是調血劑,具有疏肝通絡、活血化瘀的作用,主要用于治療脅肋瘀腫、跌打損傷、血瘀痛證。復元活血湯方中甘草緩急止痛;柴胡疏肝行氣;瓜蔞根通絡散結;水蛭活血化瘀;桃仁、紅花消腫止痛;大黃行瘀血,破積滯,泄熱毒;當歸活血補血。諸藥合用,具有祛瘀止痛、益氣活血之功。

本研究結果顯示,復元活血湯加減聯合PFNA 內固定術治療股骨粗隆間骨折患者,可有效改善骨代謝指標,減輕疼痛程度,提高關節功能,提升生活質量,降低不良反應,值得臨床推廣使用。