腦動靜脈畸形放射外科術后囊腫形成一例

王娟，鄭森源，李潔*

本研究遵守《赫爾辛基宣言》，經過德陽市人民醫院倫理委員會批準，免除受試者知情同意，批準文號：2021-04-040-K01。

患者，男，44 歲，因“反復發作性意識喪失伴肢體抽搐26 年，右側嘴角流涎、右側肢體麻木4 月”入德陽市人民醫院。26 年前患者無明顯誘因出現反復發作性意識喪失伴肢體抽搐，發作間歇期無明顯異常，長期口服丙戊酸鈉0.5 g bid 治療。上述癥狀2～3 個月發作1 次。10 年前患者因“癲癇”癥狀控制不佳于外院就診，完善頭顱MRI 提示腦動靜脈畸形，并行“伽馬刀”治療，術后恢復良好，未定期隨訪。8 年前患者再次出現發作性意識喪失伴肢體抽搐，肢體抽搐癥狀每次持續約2～3 min，意識障礙持續時間約5 min，長期口服丙戊酸鈉0.2 g bid、卡馬西平片0.1 g bid 治療，每月發作1～2 次。4 個月前，患者無明顯誘因逐漸出現右側嘴角流涎，言語欠流利，右側肢體麻木，右下肢行走時拖步，癥狀呈持續性，逐漸加重，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐等。患者就診于當地診所，予以口服藥物治療。癥狀無明顯好轉。為進一步診治，遂入德陽市人民醫院。

神經系統查體：神清，定向力完整，輕度構音障礙，右側鼻唇溝變淺，口角向左側歪斜。咽反射正常，飲水無嗆咳。四肢肌張力正常，右側肢體肌力4 級，左側肢體肌力5 級。右側偏身痛覺減退。雙側病理征陽性。

入院后頭顱CT 檢查提示左側額頂葉囊性占位（圖1A）。頭顱增強MRI 顯示左側額顳頂葉局部異常血管，供血動脈來自大腦中動脈，左側額頂葉囊性灶，并鄰近腦實質受壓，周圍膠質增生、陳舊性出血表現（圖1B～1C）。MR血管成像顯示右側大腦前動脈發自前交通動脈，左側大腦中動脈遠端分支增粗（圖1D）。視頻腦電圖顯示背景腦電中高波幅慢波為主，雙側前額可見高、極高波幅快波節律陣發，伴棘波混雜其中。睡眠腦電淺睡眠期雙側前頭部可見高、極高波幅快節律陣發，伴尖波、棘波混雜其中。結合該患者的臨床病史及影像特征，診斷考慮腦動靜脈畸形并囊腫形成、繼發性癲癇，住院期間仍有癲癇發作，予以調整抗癲癇藥物為奧卡西平0.3 g bid、丙戊酸鈉緩釋片0.5 g bid治療。建議進一步行手術治療。但患者因擔心手術費用及風險等多方面原因最終拒絕，1周后自動出院。2年后隨訪，患者目前服藥方案為丙戊酸鎂0.2 g bid，卡馬西平0.2 g bid，仍間斷出現癲癇發作，頻率1～2 個月發作1 次，自覺“感冒”后容易發作。患者仍表示不能接受手術治療，出院后服用“中藥”，自訴現右側肢體麻木及不靈活癥狀部分緩解，仍存在輕度構音障礙。

圖1 男，44 歲，放射外科術后囊腫形成。1A：CT 平掃提示左側額頂葉囊性占位（箭）；1B：T2WI顯示左側額頂葉囊性灶，并鄰近腦實質受壓，周圍膠質增生（箭）；1C：T1WI增強掃描顯示伴有增強結節（箭）的囊腫形成；1D：MR血管成像顯示左側大腦中動脈遠端分支增粗（箭）。Fig.1 A 44-year-old male patient with cyst formation after stereotactic radiosurgery.1A: CT shows cystic occupying of the left frontal parietal lobe (arrow); 1B:T2WI shows a left fronto-parietal cystic lesion with compression of adjacent cerebral parenchyma, peripheral gliosis (arrow); 1C: Enhanced T1WI shows cyst formation with enhanced nodules (arrow); 1D: MR angiography shows a thickened distal branch of the left middle cerebral artery (arrow).

討論腦動靜脈畸形（arteriovenous malformation,AVM）是一種罕見且不穩定的腦血管疾病，通常表現為頭痛、癲癇發作、局灶性神經系統體征以及自發性腦內或蛛網膜下腔出血，年發病率約為十萬分之一[1]。其治療方法包括血管內栓塞、顯微外科切除和立體定向放射手術（stereotactic radiosurgery, SRS）等。SRS 由于其良好的臨床效應，已被廣泛用于AVM的治療。然而，SRS 術后可能出現囊腫、輻射誘導的腫瘤等遠期并發癥，被較少報道。本例患者既往有AVM 病史，并于入院前10 年行SRS，近數月逐漸出現單側肢體無力、口角歪斜癥狀，結合影像學上AVM 區域囊性病灶、陳舊性出血，故診斷為SRS 術后囊腫形成。

SHUTO 等[2]分析了AVM 患者SRS 術后出現囊腫的特點，將其分為兩種類型，一種是擴張性血腫相關的囊腫，這類病例病灶周圍水腫明顯，T2WI 上顯示為低信號或異質性改變，可有邊緣低信號，增強T1WI上通常存在結節或多結節增強改變；另一種是伴結節改變的囊腫形成，T2WI 上顯示為均勻一致的高信號，病灶周圍水腫不明顯，增強T1WI 上顯示為一個伴有增強結節的囊腫形成。本例患者影像學上表現為左側額頂葉囊性灶伴增強結節性改變，屬于后者。既往研究報道接受SRS 治療的AVM 患者中，在第5、10 和15 年，擴張性血腫/囊腫形成的累積發生率分別為0.8%、2.8%和7.6%，平均進展時間為11.8 年[3-4]。這表明擴張性血腫/囊腫形成的檢出率和時間呈一定相關性。基于此，即使患者的AVM 病灶已經完全去除，SRS術后仍應進行長期監測。極少數文獻報道了未經治療的AVM 患者出現顱內囊腫形成[5]。這種罕見的并發癥癥狀最常見的是頭痛（44.8%）、偏癱（41.3%）、惡心/嘔吐（13.7%），與囊腫的占位效應和周圍的水腫有關。

擴張性血腫/囊腫形成的機制尚不明確。SHUTO等[2]分析發現，增強的結節改變術中呈紅色，與周圍組織分界清楚，術后病理表現為擴張的毛細血管壁透明性變、纖維蛋白樣壞死、毛細血管壁中泡沫細胞浸潤、明顯的蛋白質滲出和毛細血管擴張出血[2]，如果毛細血管的出血和血清滲漏主要發生在腦實質，則逐漸形成囊腫。這一過程持續發生，從而導致囊腫增大。由于這種結節性病變發生在輻照相鄰的腦實質內，遂將其稱為“血管瘤性病變（海綿狀畸形）”，認為這是放射性壞死的結果。另一方面，如果出血和蛋白質滲出主要發生在由輻射引起的畸形血管內，則會發展成慢性擴張性血腫。本質上兩者是相同的現象，在某些患者中可能并存。

研究發現，較高的SRS放射最大劑量、較大的AVM體積、病灶完全閉塞、AVM 位置位于腦葉是囊腫形成的危險因素[6]。此外，輻射誘發的變化（radiation induced changes, RIC），即SRS 術后病灶附近的腦實質呈T2WI 高信號，大約在術后6 個月開始出現，此后2～3 年內病灶水腫逐漸改善，是囊腫形成的獨立預測因子，發生囊腫的患者的RIC持續時間顯著大于未形成囊腫的患者[7-8]。此外，SRS術后囊腫形成需要與輻射誘導的腦惡性腫瘤相鑒別，后者亦在SRS術后數年出現，MRI 掃描顯示嚴重的病灶周圍水腫伴異常增強，患者需要行手術治療，且預后差。

SRS 術后出現的囊腫最佳治療方法目前尚不明確。無癥狀者可選擇長期隨訪。對于不斷增大者即使沒有癥狀也需要外科治療，尤其是囊腫位于大腦深部或關鍵的腦區附近[2]。針對擴張性血腫，類固醇藥物治療效果欠佳，完全切除可以迅速消除病灶周圍的水腫。對于囊腫形成，可進行囊腫抽吸、囊腫腹膜分流術，同時切除血管瘤樣結節抑制囊腫復發[4]。ILYAS等[9]分析后建議對體積＞8 cm3的囊腫以及任何引起新發現的神經系統癥狀或體征的囊腫進行手術干預。通常來說，擴張性血腫/囊腫形成可以通過手術安全切除，因此，在決定為AVM 選擇SRS 治療時，不應將發展擴張性血腫/囊腫形成的風險視為決定因素[10]。

綜上，鑒于AVM 患者進行SRS 術后出現擴張性血腫/囊腫形成等并發癥發生時間長，即使是在病灶消失后也應對于術后患者長期隨訪，警惕輻射誘導的腦惡性腫瘤，必要時完善多模態MRI鑒別診斷。對于囊腫擴大或有癥狀的囊腫，應考慮進行手術干預。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無利益沖突。

作者貢獻聲明：李潔負責論文選題、設計論文框架和論文審改，獲得了四川省衛生健康委員會課題的基金資助；王娟負責論文選題、整理分析文獻、起草和撰寫稿件；鄭森源負責文獻搜集和病例分析；全體作者都同意發表最后的修改稿，同意對本研究的所有方面負責，確保本研究的準確性和誠信。