上尿路結石輸尿管軟鏡碎石術后應用物理振動排石機的治療效果

張靖也

(吉林大學中日聯誼醫院,吉林 長春 130033)

泌尿系結石在泌尿外科是一種常見的疾病,目前有多種微創治療方法,其中輸尿管軟鏡碎石法比較突出的優點是創傷小、恢復快、效果好〔1〕。然而,尿路結石術后常常伴有排石困難或再發的風險〔2〕。為了加速結石排出,降低患者發生并發癥的概率,體外物理振動排石法已成為輸尿管軟鏡碎石術后治療尿路殘留結石的重要手段之一〔3〕。該技術可以通過高頻振動促進尿路結石的移動和排出,縮短排石時間,減輕患者的痛苦和并發癥的風險〔4～6〕。在一部分高殘留結石發生率的輸尿管軟鏡碎石手術中,利用體外物理振動排石技術可以提高殘留結石的排石效果,評價其療效及安全性,可為軟鏡下輸尿管軟鏡碎石術后聯合使用物理振動排石法在臨床上的應用提供理論依據。本研究探討上尿路結石輸尿管軟鏡碎石術后應用物理振動排石機的治療效果。

1 對象與方法

1.1研究對象 回顧性分析2021年12月至2022年12月在吉林大學中日聯誼醫院泌尿外科80例輸尿管軟鏡碎石術后患者,隨機分為物理振動排石組和自然排石組各40例。本研究已經與患者及其家屬說明并簽署知情同意書,患者自愿參加該研究。

納入標準:①進行輸尿管軟鏡激光碎石治療并在術后檢查腹部平片(KUB)未見明顯結石的輸尿管軟鏡碎石術后的患者;②年齡35～70歲;③未發現泌尿道阻塞;④患者第一次進行軟鏡碎石手術,且在輸尿管軟鏡碎石后,碎石粒徑<4 mm。⑤患者腎功能在可以自主排出結石的范圍以內。排除標準:①有病理性的泌尿系統狹窄、畸形或阻塞者;②有急性尿路感染,且術前使用抗菌藥物治療不佳者;③存在腎盂、腎盞憩室結石者;④凝血功能存在異常,包括正在口服抗凝藥物;⑤嚴重的高血壓、冠心病及腦血管疾病史;⑥妊娠的婦女不適合接受此項治療。兩組性別、年齡、體質量指數(BMI)、結石長徑、結石CT值等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法 對患者進行體外物理振動排石療法后,收集患者在不同時間節點的殘石率、血尿陽性率、尿白細胞陽性率等數據,檢驗兩組患者在治療前的殘余結石、血尿、尿白細胞等情況。再分析兩組排石后第1～4周的殘石率、血尿、尿白細胞陽性率情況,評價體外物理振動排石的效果和安全性。

1.3統計學方法 采用SPSS26.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗。

2 結 果

2.1兩組排石治療前及治療第1～4周殘石率對比 治療前及治療第1、2周時,兩組殘石率沒有顯著差別(P>0.05)。第3、4周時,物理振動排石組殘石率較自然排石組明顯降低(P<0.05)。兩組殘石率均呈現下降趨勢,但物理振動排石組隨時間延長明顯降低(P<0.05)。見表2。提示體外物理振動排石法有更好的排石效果。

表2 兩組排石治療前并發癥及排石治療后各個時間點殘石率比較〔n(%),n=40〕

2.2排石治療前及治療1～4 w血尿發生率對比 治療前及治療第1周內,兩組血尿發生率無明顯差異(P>0.05)。第2～4周內,物理振動排石組血尿發生率較自然排石組明顯降低,且兩組血尿發生率隨時間延長明顯降低(P<0.05)。見表2、表3。

表3 兩組治療各時間點血尿發生率及尿白細胞陽性率比較〔n(%),n=40〕

2.3兩組排石治療前后各個時間點尿白細胞陽性率比較 治療前及治療第1、2周時,兩組尿白細胞陽性率下降程度沒有顯著差異(P>0.05)。第3、4周時,兩組尿白細胞陽性率下降程度有明顯差異,物理振動排石組明顯低于自然排石組(P<0.05),且物理振動排石組隨時間延長尿白細胞陽性率明顯降低(P<0.05)。見表2、表3。

3 討 論

經過數十年的發展,泌尿系統結石疾病的微創治療技術已經相對成熟和完善,每種手術都有自己的特色和優點,但是與其他的微創手術方式相比,輸尿管軟鏡碎石有更大的發展前景〔7〕。

輸尿管鏡下腔內放置輸尿管軟鏡鞘,由導絲引導進入輸尿管,輸尿管軟鏡鞘進入輸尿管上部,確保引流順暢。將一根約3 mm的細長輸尿管軟鏡插入腎盂,再將一根光導纖維植入手術腔,開啟鈥激光將其粉碎。目前臨床應用鈥激光碎石術主要用來碎石〔8〕。輸尿管軟鏡碎石手術采用的是人體的自然腔道(即泌尿道),不需要再設置碎石管道,從而減少因腎穿孔而造成的損害〔9〕。對于嚴重肥胖,脊柱畸形等難以應用經皮腎鏡的患者,亦可施行外科治療。在輸尿管軟鏡碎石術中,對于在體外沖擊波碎石中、體積大、位置不良、難以定位的結石也能起到良好的效果〔10〕。輸尿管軟鏡下的結石治療具有很好的臨床推廣價值,但是其使用范圍也有一定限制。在硬化性結石和大結石患者中,軟鏡碎石的殘余石量顯著增加,導致此類患者術后出現感染等并發癥的概率增加,降低了該術式的應用前景〔11〕。

因此,為了確保碎石的順利進行,必須在輸尿管軟鏡下進行沖洗,這樣才能確保手術的順利進行。然而,因輸尿管鏡的護套較窄,且護套的返水效率較低,容易造成輸尿管鏡的負壓升高,且護套的放置會對輸尿管和腎臟造成一定的傷害。兩處受傷均可增加感染危險〔12〕。因此,輸尿管軟鏡碎石術應在無菌環境下進行,手術中和術后應嚴格按照操作規程執行,嚴格執行無菌操作原則。術后嚴格觀察生命體征、腹部體征及腰部疼痛等癥狀。根據患者的具體情況決定是否需要給予抗生素。如果患者術后出現發熱、腰部疼痛加重或有膿性排液等癥狀時,應高度懷疑輸尿管軟鏡手術感染〔13〕。

目前,軟鏡術的主要問題就是殘石率過高,根據相關資料,經軟鏡下的碎石殘留發生率高達54.4%。軟鏡碎石的治療有很多種,如粉碎化、碎片化等,但是因為結石的成分和堅硬程度各有差異,對于易碎的結石可以將其粉化,而難以粉碎的結石,可以先將其打成碎塊,再用取石筐把碎石取出,減少剩余的結石〔14〕。雖然各種碎石方法在減少結石殘留方面存在一定差異,但它們的差異并不顯著,因此不能有效降低結石殘留的風險。輸尿管軟鏡下的結石治療前景廣闊,對結石的治療效果更好,如果能有效處理其術后殘余結石,其臨床推廣前景會更加廣闊。

輸尿管軟鏡碎石術的術后殘石率較高,主要與手術原理和解剖結構有關。由于輸尿管軟鏡需要占用大部分通道空間,光纖和取石籃的大小會受到限制。光纖大小會影響激光的能量和聚焦,從而影響碎石的效果和速度。取石籃大小會影響取出碎片的數量和大小,從而影響手術的時間和效率〔15〕。因此,輸尿管軟鏡碎石術無法粉碎全部結石,也無法將所有碎片完全取出,有些結石只能術后自然排出。這些殘留的結石可能會導致再發、感染、梗阻等并發癥,影響患者的生活質量和預后〔16〕。這也是輸尿管軟鏡碎石術殘留結石發生率高的一個重要因素。

此外,經由輸尿管軟鏡下進行結石清除,需要通過一條極其狹窄的、由多個肌肉組成的通道,這一通道的構造形似腸道,并且其肌肉組織收縮和松弛有非常規律的節奏。在行進過程中,受到腹腔內其他臟器的壓迫,造成了輸尿管有3個狹窄點,在腎盂中殘留結石過多時,排石過程中結石碎渣容易卡在生理狹窄處導致尿路梗阻。此外,下尿道的3個狹窄部位,即內口、膜部和外口,同樣容易發生結石嵌頓〔17〕,從而影響手術后的結石排出,進而導致結石殘留問題。除了手術和解剖學的原因外,尿路炎癥、水腫和血液凝塊等其他原因同樣會導致軟鏡下結石高度殘留。輸尿管軟鏡碎石術,雖然對比于傳統術式具有許多優勢,但高術后殘石率仍是需要解決的難題〔18〕。體外物理振動排石術是一種利用簡諧振動和體位改變幫助患者排出剩余結石的主動排石術,相比于傳統的被動排石法如自然排石有更好的排石率和排石速度。為了減少殘石率,可以嘗試使用體外物理振動排石法〔19〕,通過高強度的物理振動來破壞結石,使其碎裂成更小的顆粒,從而更容易排出體外。相比于改進手術方法,采取輔助治療的思路更具可行性,可以在術前或術后對殘留結石進行有效處理,提高結石治療的成功率。體外物理振動排石法可以降低輸尿管軟鏡碎石術后的并發癥風險,如血尿和尿路感染等。本文提示體外物理振動排石可以更快地減少術后患者的痛苦和不適。體外物理振動排石不僅可以減少術后并發癥的風險,還可以加速術后恢復過程,幫助術后患者恢復健康。