椎管內麻醉下老年股骨頸骨折手術患者術后麻醉恢復室譫妄發生的影響因素

劉祥祥 王娟 唐芳

(淮北礦工總醫院,安徽 淮北 235000)

手術是老年股骨頸骨折的主要治療手段,可有效復位骨折斷端,促進骨折部位愈合,緩解下肢疼痛,改善下肢功能〔1〕。老年股骨頸骨折患者由于年齡較大,機體代謝較慢,耐受性較差,因此在手術麻醉過程中很容易對其中樞神經系統造成一定損傷,導致其術后出現譫妄,影響患者術后康復效果〔2〕。椎管內麻醉作為一種局部麻醉方式,可使患者意識清醒及保留自主呼吸,降低中樞神經系統損傷風險,在一定程度上降低患者術后譫妄發生風險。但陶和等〔3〕研究指出,仍有部分椎管內麻醉患者術后會發生譫妄,延長患者住院時間,并增加患者病死風險。本研究旨在探討椎管內麻醉下老年股骨頸骨折手術患者術后麻醉恢復室譫妄發生的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年1月至2022年4月于淮北礦工總醫院接收的股骨頸骨折患者100例為研究對象。納入標準:符合《成人股骨頸骨折診治指南》〔4〕中股骨頸骨折相關診斷標準,并通過X線片、CT等檢查確診;美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級;年齡≥65歲;符合手術適應證,術中均接受椎管內麻醉,且手術均順利完成;患者及家屬知曉本研究具體內容,并自愿簽訂相關文件。排除標準:術前存在認知功能障礙;陳舊性骨折;合并急性腦血管疾病;既往存在長期酗酒或精神藥物使用史。

1.2譫妄發生的判定標準〔5〕患者術后進入麻醉恢復室期間,采用意識模糊評估量表(CAM)評估其意識狀態,內容主要包括4個方面:(1)注意力集中困難;(2)精神狀態出現顯著的急性波動或改變;(3)意識狀態發生變化;(4)思維出現混亂。同時滿足(1)和(2)的條件下,至少滿足(3)或(4)其中1條或2條者,可判定為患者發生譫妄。將發生譫妄者39例納入發生組,將未發生譫妄者61例納入未發生組。

1.3基線資料調查 統計患者年齡、性別、受教育程度、吸煙史、飲酒史、ASA分級、麻醉方式、術中采用右美托咪定輔助鎮靜、術中補液方法、手術時間、術中出血量、術中采取保溫措施情況。其中吸煙史判定標準:一生中吸煙數量≥100支,且仍在吸煙;或每日吸煙至少1支,連續吸煙6個月及以上。飲酒史判定標準:每周飲用酒精量超過30 g且持續1年以上;或每周至少飲酒1次,持續1年以上。

1.4實驗室指標 采集患者術前1 d清晨空腹8 h以上外周肘靜脈血約5 ml,室溫下離心10 min,離心半徑10 cm,離心速率3 000 r/min,采用天津泰德合眾生物科技發展有限公司生產的試劑盒檢測血清白蛋白水平,檢測方法為終點法。血清白蛋白正常范圍:40～55 g/L。

1.5統計學方法 采用SPSS25.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗、秩和檢驗、Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1兩組臨床資料比較 兩組年齡、性別、受教育程度、吸煙史、飲酒史、ASA分級、手術時間差異無統計學意義(P>0.05);兩組麻醉方式、術前血清白蛋白水平、術中保溫措施、術中右美托咪定輔助鎮靜、術中補液有統計學差異(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2椎管內麻醉下老年股骨頸骨折手術患者術后麻醉恢復室譫妄發生的影響因素 將椎管內麻醉下老年股骨頸骨折手術患者術后麻醉恢復室譫妄發生情況作為因變量,1為發生,0為未發生,將表1中可能為影響因素的變量作為自變量并進行賦值。采用二元回歸分析后將表1中比較結果P放寬至<0.1,納入符合條件的因素進行多元Logistic回歸,結果顯示,術中未采用右美托咪定輔助鎮靜、術中未采取保溫措施為椎管內麻醉下老年股骨頸骨折手術患者術后麻醉恢復室譫妄發生的危險因素(OR>1,P<0.05),術前血清白蛋白水平高是椎管內麻醉下老年股骨頸骨折手術患者術后麻醉恢復室譫妄發生的保護因素(OR<1,P<0.05)。見表2。

表2 椎管內麻醉下老年股骨頸骨折手術患者術后麻醉恢復室譫妄發生影響因素的Logistic回歸分析

3 討 論

譫妄是由各種原因引起的急性腦器質性綜合征,以意識水平改變、定向障礙、注意力不集中、思維混亂、精神運動性行為及情感方面的改變為主要特征〔6〕。已有研究證實,老年股骨頸骨折患者因機體各方面功能退化,呼吸功能較差,在椎管內麻醉手術過程中腦組織易出現缺氧狀況,從而導致術后譫妄的發生〔7〕。而術后發生譫妄可使患者臥床時間延長,術后飲食困難,術后康復訓練延遲,從而增加褥瘡、深靜脈血栓、肺部感染等其他并發癥的發生,影響疾病轉歸〔8〕。積極尋找椎管內麻醉下老年股骨頸骨折手術患者術后麻醉恢復室譫妄發生的影響因素,并及時采取有效措施進行預防十分必要。

本研究結果分析原因為,①術中未采用右美托咪定輔助鎮靜:相關研究指出,手術創傷引起的應激反應可通過興奮下丘腦-垂體-腎上腺皮質系統及交感-腎上腺髓質系統引起皮質醇及兒茶酚胺的大量釋放,導致機體出現強烈的應激反應,引起血流動力學的巨大波動,從而導致腦組織出現缺血、缺氧性壞死;且手術創傷與椎管內麻醉性損傷相結合還會導致機體出現原發性炎癥反應,從而導致神經炎癥的發生,上述原因均會誘導術后譫妄的發生〔9〕。右美托咪定是一種相對選擇性α2-腎上腺素受體激動劑,術中使用右美托咪定輔助鎮靜可使其與腦干藍斑核內α2腎上腺能受體相互作用,抑制去甲腎上腺素的釋放,達到鎮靜、抗焦慮及交感神經松弛作用,不僅可以維持患者術中血流動力學的穩定性,保證腦組織血供,還能在一定程度上抑制炎性因子的釋放,抑制炎癥反應對中樞海馬區神經元的損傷,保護機體神經功能,從而減少術后譫妄的發生〔10〕。而術中未使用右美托咪定輔助鎮靜的患者血流動力學波動幅度可能較大,且為穩定患者血流動力學,臨床還會增加麻醉藥物使用量,這也會在一定程度上增加中樞神經麻醉性損傷風險,從而增加患者術后譫妄發生率。鄭艷會等〔11〕研究顯示,術中及術后給予右美托咪定持續泵注可減輕老年股骨頸骨折手術患者炎性反應及應激反應程度,有利于減少患者術后譫妄的發生。患者身體允許及家屬同意的情況下,可在患者手術過程中采用右美托咪定輔助鎮靜,維持機體血流動力學穩定性,抑制炎癥因子的產生,并減少術中麻醉藥物使用量,從而減輕中樞神經系統損傷程度,降低術后譫妄發生風險。②術中未采取保溫措施:手術操作、椎管內麻醉抑制及圍術期液體輸注等會導致老年股骨頸骨折患者圍術期體溫下降,而老年患者由于皮膚血管收縮反應下降及心血管儲備功能降低,術中體溫下降幅度更大〔12〕。患者術中若未采取有效的保溫措施,可導致體溫過低,引起凝血功能異常,增加血液黏稠度及腦組織血流阻力,從而影響腦組織血液灌注,損傷腦神經〔13〕。此外,患者圍術期體溫過低還會影響肝腎血流速度,延緩麻醉藥物代謝速率,導致麻醉藥物殘留影響腦功能,由此增加術后譫妄發生風險〔14〕。而術中給予老年患者適當的體外保溫措施,可有效增加機體熱儲備,減少核心與外周體溫梯度差,減緩患者圍術期體溫下降程度,從而維持機體凝血功能,保證腦組織血液灌注,減輕腦神經損傷程度;并能促進麻醉藥物代謝,減小殘留的麻醉藥物對腦功能的影響,進而降低術后譫妄發生風險,這也與陳宇等〔15〕研究結果一致。對此,建議醫護人員在手術過程中給予患者適當保溫措施,包括使用充氣保溫毯、對輸注液體及術區沖洗液體進行加溫處理等,減小患者體溫下降幅度,維持機體正常凝血功能,促進麻醉藥物排出,減輕腦組織損傷程度,從而降低術后譫妄發生風險。③術前血清白蛋白水平較低:孫珣等〔16〕研究指出,術前營養狀況與老年非心臟手術患者術后譫妄相關,入院時營養不良有助于識別術后譫妄的高危患者。白蛋白是機體重要的蛋白質,可維持機體營養與滲透壓。術前血清白蛋白水平較低的患者全身營養狀況較差,對手術耐受性較差,圍術期應激反應程度較大,可引起腦組織水腫及缺氧,導致神經系統出現異常,增加術后譫妄發生風險〔17〕。此外,血清白蛋白可以與引起譫妄的Aβ淀粉樣蛋白相結合,抑制其聚集與纖維化,降低Aβ神經毒性。當術前血清白蛋白水平較低時,Aβ淀粉樣蛋白聚集與纖維化程度較高,Aβ神經毒性較強,會增加神經組織損傷程度,增加患者術后譫妄發生風險〔18〕。對此,建議臨床建立多學科協作模式,在全面評估患者疾病情況的同時加強對其營養狀況的評估,對于術前血清白蛋白偏低者輸注營養液改善營養狀況,提高其對手術的耐受性,減輕腦組織損傷程度,降低術后譫妄發生風險。