老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者并發肺部真菌感染的相關因素

申滬 吳洪波 曹煜

(1貴州醫科大學公共衛生與健康學院,貴州 貴陽 550025;2貴陽市公共衛生救治中心門急診;3貴州醫科大學大健康學院)

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)多發于老年人,近年來患者數量呈逐步增加的趨勢,患者多表現為胸悶、咳嗽、喘息等癥狀,影響患者的日常生活〔1,2〕。老年患者因基礎病多,抵抗力差,高危因素多,更易并發肺部真菌感染(PFI),臨床針對AECOPD患者的治療多以抗生素、糖皮質激素等藥物治療為主,但由于抗生素的濫用,使得真菌耐藥性增強,當患者并發PFI時,易影響疾病的治療效果,嚴重者可危及生命〔3,4〕。目前老年AECOPD患者并發PFI的危險因素尚未完全明確,使得干預效果并不顯著。因此,探尋老年AECOPD患者并發PFI的相關因素,并制定針對性的干預措施,對降低PFI的發生率、提高治療效果至關重要。本研究旨在探討老年AECOPD患者并發PFI的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2021年12月貴陽市公共衛生救治中心接收的1 430例AECOPD患者,男1 062例,女368例;年齡61～100〔平均(73.15±7.81)〕歲;病程1～65〔平均(12.85±11.97)〕年。納入標準:①符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國專家共識(2017年更新版)》〔5〕中AECOPD診斷標準,且經肺功能檢查確診;②可耐受本研究相關方案;③精神正常,依從性較好患者;④患者或家屬簽署知情同意書。排除標準:①合并引起免疫低下的系統性疾病;②其他疾病所致的低蛋白血癥;③多器官功能障礙;④合并氣道異物者;⑤伴有全身急慢性感染;⑥合并血液系統疾病者;⑦資料不全者。

1.2PFI評估標準和分組方法 兩組均進行痰培養病原學檢測,并依據《侵襲性肺部真菌感染的診斷標準與治療原則(草案)》〔6〕相關標準評估。標本收集方式分為①清潔患者口腔后讓患者用力咳出深部痰液取痰標本;②經鼻插入纖支鏡至支氣管中,在分泌物最多的部位取痰標本;③先采用一次性痰液收集器,連接床旁吸痰裝備和連接管,使用無菌鑷將吸痰管輸送至氣管深部,開啟吸引器,將吸出的痰液收集至無菌集痰容器中;將上述方法采集到的痰液標本送到真菌培養室進行培養檢測,經顯微鏡下痰液標本篩選、標本洗滌、消化等預處理后,接種于相應培養基中培養24 h,隨后痰涂片染色鏡檢查進行細菌鑒定,同時進行血清(1,3)-β-D葡聚糖試驗(G試驗),將真菌檢測陽性者納入發生組,其余患者納入未發生組。

1.3基線資料統計 設計基線資料調查表,糖尿病診斷標準:滿足≥2次空腹血糖≥7.0 mmol/L、餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L、口服75 g葡萄糖后2 h血糖≥11.1 mmol/L中≥1項即可,或既往已確診者;高血壓診斷標準:非同日測量血壓3次,收縮壓≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg,或既往已確診者。長期使用糖皮質激素或抗生素的判定標準:激素使用≥40 mg/d,連續使用≥2 w,PFI發生前;(2)實驗室指標:入院時,采集患者空腹外周肘靜脈血5 ml,3 000 r/min離心10 min,離心半徑10 cm,取血清待檢;采用溴甲酚綠法檢測血清白蛋白(AlB)水平,試劑盒選自貝克曼庫爾特試驗系統(蘇州)有限公司,操作嚴格遵照試劑盒說明書進行。

1.4統計學方法 采用SPSS26.0軟件進行秩和檢驗、χ2檢驗、Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1PFI發生情況 59例(4.13%)患者并發PFI的老年AECOPD患者中,感染的真菌類型主要以白色念珠菌、白色假絲酵母菌為主,霉菌次之,少量曲霉菌、克柔假絲酵母菌、光滑假絲酵母菌感染。抗真菌藥物選擇:氟康唑56例,伊曲康唑2例,伏立康唑1例,平均治療時間9.71 d,5例無效,51例有效,3例死亡。

2.2兩組基線資料比較 發生組合并糖尿病、長期使用糖皮質激素或抗生素占比明顯高于未發生組,血清AlB水平明顯低于未發生組(P<0.05);其他基線資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較〔M(P25,P75)〕

2.2老年AECOPD患者并發PFI影響因素的Logistic回歸分析 將表1中差異有統計學意義的變量(糖尿病、是否長期使用糖皮質激素或抗生素、血清AlB水平)作為自變量,將老年AECOPD患者PFI發生情況作為因變量(1=發生,0=未發生)。經Logistic回歸分析,結果顯示,合并糖尿病、長期使用糖皮質激素或抗生素均是老年AECOPD患者并發PFI的危險因素(OR>1,P<0.05);血清AlB水平高是老年AECOPD患者并發PFI的保護因素(OR<1,P<0.05)。見表2。

表2 老年AECOPD患者并發PFI影響因素的Logistic回歸分析

3 討 論

真菌通常存在腸道黏膜、呼吸道、口腔等,由于老年AECOPD患者隨著病情發展,身體功能降低,免疫力減弱,容易引起真菌感染,增加PFI發生風險。PFI發生后可加重局部炎癥反應,對氣道上皮造成損傷,促進氣道黏液分泌,從而加重氣道反應,損傷肺功能〔7,8〕。相關研究證明,PFI會使老年AECOPD病情進展,甚至威脅老年AECOPD患者生命安全〔9〕。本研究結果說明,老年AECOPD患者存在并發PFI的風險。因此,積極探尋老年AECOPD患者并發PFI的影響因素顯得尤為重要。

本研究結果分析原因在于:①合并糖尿病:合并糖尿病患者因自身葡萄糖利用障礙,易誘發代謝損傷,使機體蛋白質和脂肪消耗增多,繼而使患者出現營養不良,而營養不良會降低機體白細胞和巨噬細胞的功能,降低機體抵抗外界病原菌侵襲的能力。此外,合并糖尿病患者自身長期的高血糖水平會增高機體血漿的滲透壓,使中性粒細胞對真菌的抵抗作用下降,繼而使體內病菌得以大量繁殖,加重炎癥反應〔10〕。相關研究發現,血糖水平升高可對肺部微血管產生不良影響,促使微血管內皮細胞代謝酶功能異常,阻礙氧合功能,抑制中性粒細胞游移和黏附功能,增加PFI發生風險〔11〕。建議臨床醫護人員對合并糖尿病的患者采取相應治療方案及控制患者的飲食,以控制患者血糖水平,從而降低PFI的發生率。②長期使用糖皮質激素或抗生素:糖皮質激素長期使用對活性氧中間體結合有抑制作用,降低白細胞吞噬及趨化能力,對淋巴細胞和漿細胞造成損傷,減少外周淋巴細胞,削弱單核細胞介導對真菌的防御以及組織巨噬細胞殺滅真菌細胞的能力,抑制體液和細胞免疫,從而降低機體抵抗力,有助于真菌在體內增殖,進而誘發PFI〔12,13〕。長期應用抗生素雖可在一定程度上消滅病菌,但另一方面也會破壞機體微生態環境,改變寄殖菌和宿主間的關系,導致人體菌群失衡,造成致病菌大量繁殖,增加PFI發生風險〔14,15〕。對此建議,醫護人員應及時進行痰病原學檢查,針對病原菌進行規范化、針對性用藥,做到早發現、早治療,以減少PFI發生。③血清AlB水平低:AlB是體現機體營養狀態的重要指標,維持血漿滲透壓,保持細胞內外和血管內外水分平衡,同時增加機體血容量,防止肺部水腫發生;轉運機體毒素至解毒器官,促進體內毒素排出,是參與機體免疫的重要物質〔16,17〕。而血清AlB水平低易導致機體免疫力降低,誘發PFI。張秀明等〔18〕研究結果顯示,血清AlB減少易降低機體抵抗力,導致真菌感染,與本研究結果一致。建議臨床醫護人員在老年AECOPD患者入院時注意監測患者血清AlB水平,針對血清AlB水平低的患者制定對應的改善方案,提高患者AlB水平,改善患者機體免疫及營養狀態,以此降低PFI的發生情況。此外,本研究仍存在不足處,如未能探究患者炎癥因子水平,未來還需進一步研究。

綜上,老年AECOPD患者并發PFI可能與合并糖尿病、長期使用糖皮質激素或抗生素、血清AlB水平低等因素有關,臨床可針對上述因素制定科學、合理的干預措施,以減少老年AECOPD患者并發PFI的風險,且及時干預治療,預后良好。