低分子肝素鈉與枸櫞酸鈉在血液透析存在高危出血風險患者中的臨床對照分析

陳雙如,賀德剛,林秀貞,劉 玉

(廈門大學附屬第一醫院腎內科血透二區,福建 廈門 361000)

血液透析是臨床中較為常用的治療方法,對終末期腎病患者治療效果理想。但是在血液透析過程中,抗凝劑使用是確保透析順利、安全的重要保障。現如今,臨床常用為低分子肝素抗凝,但會引發出血情況,另外,對于已經合并出血傾向患者,采用低分子肝素鈉抗凝風險較高,因此臨床也在尋找一種安全、有效抗凝方法[1],有研究學者提出,最佳的抗凝劑在透析過程中需保持患者體外充分抗凝,不影響體內凝血功能,對機體內環境無影響,同時還需具備半衰期短的特點,而枸櫞酸具有上述特點,所以也逐漸在臨床使用[2],基于此,本研究對低分子肝素鈉、枸櫞酸鈉的治療效果進行對比,選擇2020年1月～2021年9月我院收治的50例患者進行研究,報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

研究時間:2020年1月～2021年9月;對象來源:我院血液透析患者50例,根據時間先后分組的方式,將上述患者分為觀察組和對照組,兩組患者的臨床資料均衡可比,P>0.05,見表1。

表1 患者臨床資料

納入標準:①符合血液透析臨床指征;醫學倫理委員會批準;②患者神志清晰;③臨床資料完整。

排除標準:①存在藥物過敏者;②孕期哺乳期女性患者;③預計生存時間低于3個月者;④中途退出者。

1.2 方法

對于本次研究患者,均采用中心靜脈置管或動靜脈內瘺,透析膜面積為1.5m2,透析液流量為500mL/min,血流量設定為200～260mL/min,所有患者均實施鈣離子濃度透析液。

對照組:患者采用低分子肝素鈉,劑量為50IU/kg,透析前30min進行給藥。

觀察組:采用枸櫞酸鈉進行處理,4%枸櫞酸鈉以170 ～210mL/h,利用動脈端泵入體外循環,在整個過程中,需要根據濾器后游離鈣水平,及時調整患者枸櫞酸鈉速度和血流量。

1.3 觀察范圍

比較兩組患者臨床相關指標情況,包括血清肌酐(正常值:女性70～108μmol/L、男性44～133μmol/L)、尿素氮(正常范圍:3.2～7.1mmol/L)、血清白蛋白(正常范圍:20～40g/L)、血紅蛋白(正常范圍:男性120～160g/L、女性110～150g/L)、血小板計數[正常范圍:(100～300)×109/L]。

分析患者治療前后凝血功能指標,包括凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)。

分析患者不良反應情況。

分析患者體外循環凝血發生率,在透析過程中,可觀察到患者出現部分凝血狀態,針對于嚴重者則需要及時更換透析管路[3]。

記錄兩組患者濾器使用時間。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 治療前后的臨床相關指標分析

在表2中看出,在治療后,兩組患者的臨床指標均有所改善,和治療前比較差異存在統計學意義,但是組間無統計學差異,P>0.05。

表2 臨床相關指標分析

2.2 治療前后凝血功能指標分析

在表3中看出,活化部分凝血活酶時間(APTT)方面,觀察組較低,P<0.05,其他兩種指標組間無統計學差異。

表3 凝血功能指標分析

2.3 患者不良反應情況分析

在表4中看出,兩組患者不良反應情況發生無統計學差異,P>0.05。

表4 不良反應情況分析(n,%)

2.4 患者體外循環凝血發生率

在表5中看出,在治療過程中,患者體外凝血發生率與觀察組無統計學差異,P>0.05。

表5 體外循環凝血發生率

2.5 濾器使用時間比較

在表6中看出,觀察組患者的濾器使用時間較長,組間差異有統計學意義,P<0.001。

表6 濾器使用時間

3 討論

血液透析治療屬于腎臟替代治療療法,現如今,隨著臨床醫療技術不斷發展,該技術也日益成熟,在臨床使用率也不斷提高,可以有效挽救重癥患者的生命[4],改善患者內環境紊亂,消除炎癥介質。對于腎功能衰竭、膿毒癥以及嚴重酸堿失衡等患者臨床治療過程中,起到非常重要的價值[5]。但是為了確保血液透析治療順利、安全,管路通暢是重要前提,而抗凝劑的選擇是保障管路通暢的基本條件[6]。

臨床中對于抗凝劑選擇,肝素屬于最普遍一種,廣泛應用在各種腎衰竭患者臨床治療中,但是由于有部分患者在治療過程中會存在出血傾向,且存在嚴重凝血功能障礙,因此在實施肝素抗凝過程中,也會引發其他并發癥[7],另外肝素會容易誘導血小板減少,所以也限制了正常肝素使用率,低分子肝素鈉屬于普通肝素解聚產物,其分子量較小,因此不能同時與抗凝血酶-3以及凝血酶進行結合,可有效抑制Xa因子活性,進而達到理想抗凝作用,同時也降低了患者出血風險,但是該藥物針對于血小板減小患者,仍禁止使用[8]。

枸櫞酸鈉抗凝劑屬于鈣離子螯合劑,可以通過阻斷患者凝血級聯反應,進而達到最為理想抗凝效果,同時該藥物還具有抗炎以及減弱細胞激活作用[9],并且該藥物為對體外循環效果較高,對患者體內凝血功能無明顯影響,因此對于活動性出血或者重大手術、高危出血患者而言,采用枸櫞酸鈉抗凝效果較為理想,可減少出血情況[10],但是在枸櫞酸鈉抗凝過程中,患者血流量相對較低,因此透析時會被清除,在濾器后管路容易出現凝血現象,所以有學者提出,長期使用枸櫞酸鈉抗凝患者會出現貧血現象,同時對鈣磷代謝有一定影響,故而需要密切監測患者各個指標[11-12]。

通過本次研究結果看出,在治療后,兩組患者的臨床指標均有所改善,和治療前比較差異存在統計學意義,但是組間無統計學差異,觀察組患者治療后凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)無統計學差異,結果提示枸櫞酸鈉和低分子肝素鈉的透析效果均較為理想,但是觀察組活化部分凝血活酶時間(APTT)低于對照組,觀察組患者的濾器使用時間較長,此結果表明,枸櫞酸鈉抗凝劑治療過程中,由于作用機制為體外抗凝,因此能降低出血風險,同時對體內部分凝血活酶時間影響較小。另外,兩組患者不良反應情況發生無統計學差異,P>0.05;在治療過程中,對照組患者體外凝血發生率與觀察組無統計學差異,P>0.05,也表明,枸櫞酸鈉和低分子肝素鈉均能達到理想的抗凝效果,同時又不影響患者自身凝血功能,進而不良反應較低。綜上所述,低分子肝素鈉與枸櫞酸鈉對血液透析在高危出血風險患者中的效果均理想,但是枸櫞酸鈉的價值高于低分子肝素鈉,對于高危出血風險患者也同樣適用。