小劑量羅哌卡因腰麻復合右美托咪定用于吻合器痔上黏膜環切術的可行性分析

傅小云,李興祿,李仕海

(福建醫科大學附屬龍巖第一醫院,福建 龍巖 350000)

吻合器痔上黏膜環切術是我國治療混合痔的主要方式,適用于任何類型的痔瘡治療中,臨床應用該手術方式對于治療內痔和部分直腸黏膜脫垂癥狀療效顯著,該病癥具有手術時間短、并發癥少的優勢[1-2],吻合器痔上黏膜環切術對麻醉質量的要求很高,需要麻醉平面達到T10以上,所以手術過程中為患者提供良好的條件,使其在術中感到舒適,降低其術中疼痛感,可以減少并發癥,促進手術周轉,而術中為患者提供良好條件也一直是麻醉醫師、手術醫師一直關注的難點。相關研究表明,在小劑量羅哌卡因腰麻中添加右美托咪定,能夠為患者創造更舒適的手術條件,可以提升患者術中舒適度,平穩患者生命體征。為此,本文對小劑量羅哌卡因腰麻復合右美托咪定對PPH術的麻醉效果進行探討,具體內容如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取我院2020年6月—2021年6月收治的60例吻合器痔上黏膜環切術患者進行研究,按照ASA分級標準將患者分為A組和B組,每組各30例,A組中男19例,女11例,最大年齡61歲,最小年齡20歲,平均年齡(41.26±2.61)歲,最長病程2年,最短病程2個月,平均病程(10.94±2.71)個月,B組中男20例,女10例,最大年齡60歲,最小年齡22歲,平均年齡(42.19±2.87)歲,最長病程2年,最短病程3個月,平均病程(11.26±2.64)個月,比較兩組一般資料無統計學差異(P>0.05)。

納入標準:臨床資料完整者;知曉本次研究,簽署知情同意書;

排除標準:椎管內麻醉禁忌癥;嚴重心肝腎障礙疾病者;合并精神類疾病者;麻醉藥物過敏者;使用α腎上腺素能受體激動藥者。

1.2 方法

根據美國麻醉醫師協會(ASA)分級分為A組和B組,A組:小劑量腰麻,0.5%羅哌卡因(生產批號:NBGT;進口藥品注冊證號:H20140763)1～2mL+地佐辛5mg(生產批號:21022531;國藥準字H20080329)+氟比洛芬酯50mg(生產批號:3E091H;國藥準字H20041508)+右美托咪定50μg(生產批號:21033031;國藥準字H20183219)。B組:小劑量腰麻,0.5%羅哌卡因1～2mL+地佐辛5mg+氟比洛芬酯50mg。麻醉前禁食6小時,禁飲2小時,待患者進入帶手術室后準備接受手術治療前,給予常規的對于生命體征進行監測,鼻導管給氧,A、B組患者均實施有效的蛛網膜下腔阻滯麻醉,取患者左側臥位,25G腰麻針于患者的L3～L4間隙進行穿刺,A組應用濃度為0.5%羅哌卡因1～2mL,穿刺成功后將以進行注射腰麻藥0.2mL/S的速度,并確保其方向為向頭側,注射后囑患者改俯臥位,待麻醉起效后則開始手術,一般情況下是等待蛛網膜下腔阻滯平面出現后,再實施手術。A組術中用地佐辛5mg,氟比洛芬酯50mg,采取靜脈開展以右美托咪定泵入并靜脈維持,推薦的劑量0.5～0.7μg/(kg·h),泵至手術結束,B組手術中用地佐辛5mg,氟比洛芬酯50mg,若血氧飽和度在95%以下,面罩吸氧,手術中若出現疼痛等較為顯著的不適感,及時中止。

1.3 評價指標及判定標準

比較兩組Ramsay鎮靜評分、牽拉反應、痛覺阻滯與肛門括約肌所存在的松弛程度,評估兩組麻醉滿意度、不良反應。手術詳細記錄阻滯平面出現時(T1)、上吻合器時(T2)、手術結束時(T3)的Ramsay鎮靜評分,MAP(平均動脈壓)與HR。Ramsay鎮靜評分:1分(患者清醒,存在焦慮、煩躁表現),2分(患者清醒,能夠安靜配合,具有定向力),3分(患者能夠針對指令做出對應反應),4分(患者入睡,可以對叩眉間、大聲刺激產生反應),5分(患者入睡,對輕叩眉間、大聲刺激遲鈍),6分(患者入睡,沒有任何反應),分數越高,睡眠質量越好,無躁動不安和焦慮等情況。牽拉反應:PPH手術中牽拉反應主要表現在吻合器激發時,患者較輕表現為下腹部不適,嚴重會導致HR和血壓的變化與惡心嘔吐等。手術后對患者的麻醉滿意度進行評估,應用VAS評分(視覺模擬評分)表達,評分越高,滿意度越高。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 Ramsay鎮靜評分、MAP、HR分析

T2、T3時,A組Ramsay評分高于T1時,A組MAP、HR低于B組,差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組Ramsay評分、MAP、HR比較

2.2 麻醉效果

A、B兩組肛門松弛方面無統計學差異,A組牽拉反應率低于B組,VAS評分高于B組,差異有統計學意義。詳見表2。

表2 兩組麻醉效果分析

2.3 不良反應

A組不良反應發生率(6.67%)低于B組(26.67%),差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組不良反應分析

3 討論

PPH是屬于一種以微創為代表性的手術,吻合口主要是選擇以在齒狀線上,該手術對于麻醉平面與肌松效果有高要求[3-4],否則患者會產生諸多不適感,如下腹墜脹、惡心嘔吐等,部分患者還會產生心血管牽拉反應,不利于手術順利進行。所以,為患者制定合適的麻醉方案,使其能夠舒適度過手術期,讓其可以在術后能夠達到并盡早的恢復下肢運動功能。臨床實踐表明,蛛網膜下腔阻滯麻醉的相關操作,具有施行簡單、見效快、效果好的優勢,是較理想的一種麻醉方式[5]。PPH手術范圍可以到達直腸,麻醉平面要在T10以上[6-7],相關研究表明,小劑量羅哌卡因在痛覺阻滯、肛門松弛的程度、術后相關的運動恢復方面均可達到手術需求,但在運動恢復方面并無優勢。腰麻時患者術中需要保持俯臥位,長期俯臥會為患者造成不適感,低劑量腰麻患者不適感比較明顯,不利于手術順利開展。因此,低劑量羅哌卡因腰麻下,患者舒適感較低,會影響手術效果,相關研究表明,在蛛網膜下腔阻滯過程中,低劑量羅哌卡因腰麻聯合右美托咪定,可以改善麻醉效果,促進手術順利開展[8-9]。

選擇一個相對合適的麻醉方案可讓患者以較為舒適的方式平穩度過手術期,術后,早日恢復下肢的相關運動功能,手術期間為患者提供良好條件,讓患者在術中可以保障舒適相對的無痛苦,是目前臨床麻醉師、醫師中需要注意的問題。右美托咪定具有的鎮靜鎮痛效果,有明顯的抗焦慮的作用,且沒有任何的注射痛和呼吸抑制等相關的作用,具有麻醉后易喚醒的優勢,且有關研究證實,右美托咪定可以減少患者在圍術期中的不良反應,如寒戰、嘔吐、牽拉反應等,確保患者術中舒適度,保證手術過程平順[10-15]。在PPH術中,加入右美托咪定用藥,能夠減少麻醉藥物劑量,患者血流動力學更佳穩定,鎮靜、鎮痛效果理想[16-17]。另外,右美托咪定還具備不抑制呼吸、抗焦慮、遺忘、催眠等功效,所以適合與小劑量羅哌卡因腰麻復合使用[18]。在PPH手術過程中,患者需要長時間維持俯臥姿勢,會產生不適感,且受手術影響,患者會產生害怕、緊張情緒,此過程中為患者中靜脈泵入右美托咪定進行治療,能夠加速患者入睡速度,從而緩解患者長時間俯臥姿勢所產生的不適感,同時也可以減輕患者手術過程產生的緊張情緒。

在本文研究中,A組患者中無低血壓事件發生,B組中有1例低血壓患者,由此可見,蛛網膜下腔以低劑量的羅哌卡因聯合右美托咪定進行麻醉,對患者血流動力學所產生的影響小。本研究結果顯示:A組牽拉反應率(0%)低于B組(40.00%),VAS評分高于B組,A組不良反應發生率(6.67%)低于B組(26.67%),T2、T3時,A組Ramsay評分高于T1時,A組MAP、HR低于B組,由此可見,合適的羅哌卡因劑量能夠滿足手術醫生操作,但單次使用羅哌卡因的麻醉時間較短,不能讓患者舒適度過手術期,而右美托咪定經鞘內注射效果較佳,能夠延長神經阻滯時間,增強羅哌卡因麻醉效果,同時,患者可快速進入睡眠狀態,進而減少術中緊張情緒,為患者提供舒適手術條件,確保手術順利開展,還能夠促進患者下肢運動功能早日恢復。上述研究均表明,小劑量羅哌卡因復合右美托咪定安全可行,PPH手術采用羅哌卡因聯合右美托咪定腰麻,麻醉效果更好,能夠緩解患者術中不適感,促進手術順利進行。

綜上所述,小劑量羅哌卡因腰硬麻醉下復合右美托咪定蛛網膜下腔阻滯用于PPH手術可行,但考慮到本文納入樣本數量較少,可能存在一定的局限性。