清氣化痰湯對中老年高血壓腦出血術后肺部感染患者病情轉歸的影響

劉重顏 朱 偉

高血壓腦出血是高血壓病比較常見且嚴重的并發癥之一,患者多為年齡偏大的中老年人群,其發生原因主要是患者的血壓未能得到長期有效控制。外科手術是臨床治療高血壓腦出血的有效手段,比如常用的小骨窗開顱血腫清除術和立體定向血腫引流術,不僅操作簡單、方便,而且能快速有效地清除顱內血腫,能有效挽救患者的生命。肺部感染是腦出血術后的常見并發癥,具有咳嗽、發燒和胸部X線浸潤等臨床綜合表現,其發生原因主要與患者痰液墜積、排痰不暢、術后臥床等有關。有報道顯示自發性腦出血患者術后肺部感染的發生率高達25.78%[1]。肺部感染是影響患者術后病情轉歸結局的不利因素,會增加治療難度和住院時間,嚴重情況下可導致患者死亡,因此腦出血患者要高度重視肺部感染的防治工作。目前西醫主要采取抗感染、祛痰的常規對癥療法,多數患者經過積極治療,肺部感染可得到有效控制,但仍有部分患者效果欠佳,恢復時間較慢。中醫學認為,腦出血術后肺部感染與一般肺部疾病有諸多類似,也可謂之風溫肺熱病[2],痰是其核心病理要素,應注重從痰論治。本研究在西醫常規治療基礎上采用《醫方考》經驗方劑清氣化痰湯進行治療,探討對此類患者病情轉歸的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1月—2022年6月江西于都縣中醫院重癥醫學科收治的中老年高血壓腦出血術后肺部感染患者共76例。因考慮到年齡可能是高血壓腦出血術后并發肺部感染及轉歸的影響因素,故采用分層隨機法進行分組,分成年齡<60歲、年齡≥60歲2層,每層內進行隨機分組,最后分別合并為對照組和試驗組,2組均38例。分別歸類收集2組的一般資料。2組一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。本研究在醫院倫理委員會批準后開展。

表1 2組對象一般資料比較 (例,

1.2 診斷標準(1)臨床明確高血壓腦出血前提下,術后肺部感染參考《中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南(2018年版)》[3]中醫院獲得性肺炎的診斷標準:①入院時未發生肺部感染,也不處于感染潛伏期,入院48 h后才起病;②膿性氣道分泌物;③發熱,體溫>38 ℃;④外周血白細胞計數>10×109/L或<4×109/L;⑤影像學檢查(胸部X線或CT,優先推薦CT)顯示新出現或進展性的浸潤影、實變影或磨玻璃影。滿足①⑤前提下,②③④具備任意2項或2項以上即可建立臨床診斷。(2)依據《中醫診斷學》[4]的辨證分型標準,辨證為痰熱壅肺證,主癥為發熱、痰多黃稠、氣喘息粗、胸悶,次癥為胸痛、口渴、大便秘結、小便短赤、煩躁不安。舌紅苔黃膩,脈滑數。

1.3 納入與排除標準納入標準:(1)高血壓腦出血為首次發病者;(2)手術后并發肺部感染,且滿足上述肺部感染診斷標準和痰熱壅肺證辨證分型者;(3)50～75歲的中老年患者;(4)患者或家屬簽署知情同意書。排除標準:(1)術后病情加重惡化者;(2)其他病因所致腦出血手術者;(3)深度昏迷者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法(1)對照組:給予常規對癥治療,主要包括術后常規控制血壓、監測生命體征、營養支持、抗感染和祛痰等治療,其中抗感染治療需要先進行痰培養,細菌感染者給予敏感抗生素治療,病毒感染者給予抗病毒藥物治療。祛痰治療為鹽酸氨溴索(湖北科倫藥業有限公司;批準文號:國藥準字H20186020)30 mg加入20 ml 0.9%氯化鈉溶液中緩慢靜脈注射,每8 h治療1次。(2)試驗組:在對照組基礎上給予清氣化痰湯治療,藥物組成:瓜蔞20 g,云茯苓、炒枳實、枯黃芩各15 g,制膽南星、陳皮、清半夏、炒苦杏仁各10 g。痰多氣促者加紫蘇子、葶藶子各10 g;惡心嘔吐者加姜竹茹10 g。中藥房煎藥取汁200 ml,分多次適量鼻飼,1劑/d。2組療程均2周。

1.4.2 觀察指標統計2組患者發熱和咳嗽消失時間。治療前和治療2周后,采用全自動生化分析儀定量檢測2組C-反應蛋白(CRP)、白細胞計數和降鈣素原(PCT)。上述指標正常范圍:CRP 5～10 mg/L、白細胞計數4～10×109/L、PCT<0.5 ng/ml。采用臨床肺部感染評分(CPIS)評價肺部感染程度,CPIS從體溫、白細胞計數、氣管分泌物、白細胞計數、氣體交換指數以及胸片X線浸潤共6個項目評價,每個項目評分0～2分,總分最高分12分。CPIS評分越高,表示肺部感染程度越嚴重。

1.4.3 療效判定標準參考《中醫病證診斷療效標準》[5]擬定,治愈:發熱和咳嗽消失,肺部聽診、影像學檢查以及血象恢復正常;好轉:發熱咳嗽均有明顯好轉,血象基本恢復正常,影像學檢查提示肺部病灶未完全吸收;未愈:未達到上述療效標準,病情未見明顯改善。總有效率=治愈率+好轉率。

2 結果

2.1 2組患者發熱和咳嗽消失時間比較試驗組發熱和咳嗽消失時間均短于對照組,P<0.05。見表2。

表2 2組患者發熱和咳嗽消失時間比較

2.2 2組患者CRP 白細胞計數和PCT比較治療后,2組CRP、白細胞計數和PCT較治療前均明顯下降,P<0.05,且試驗組上述實驗室指標均低于對照組,P<0.05。見表3。

表3 2組患者CRP 白細胞計數和PCT比較 (例,

2.3 2組患者CPIS評分比較治療前,2組CPIS評分比較,差異無統計學意義(P>0.05),治療后,2組CPIS評分較治療前均明顯下降,P<0.05,且試驗組顯著低于對照組,P<0.05。見表4。

表4 2組患者CPIS評分比較 (分,

2.4 2組患者療效比較試驗組臨床療效優于對照組,P<0.05。見表5。

表5 2組患者療效比較 (例,%)

3 討論

高血壓腦出血患者術后易發生肺部感染的原因包括:一方面此類患者往往為年齡偏大的中老年人群,機體的生理條件減弱,免疫力下降,易合并基礎疾病,自身抵抗感染的能力較差,感染風險相對較高;另一方面腦出血發生后患者存在中樞系統損傷,多伴有昏迷、反射減弱的病理性表現,咳嗽和咳痰能力明顯減弱,加上手術治療后患者臥床時間長,意識狀態不佳,自主咳痰能力較差,痰液難以排出,或因嘔吐物意外吸入肺部等,致使病菌容易進入肺部,誘發肺部感染[6,7]。中醫學認為,高血壓腦出血患者術后肺部感染多屬于“喘證、咳嗽”等范疇,痰熱互結是其主要病機。高血壓腦出血患者多為中老年人,手術創傷加劇機體虛衰,因虛生瘀,氣血運行無力,津液運行不暢,津聚生痰,痰郁化熱或外感邪氣入里化熱,上干于肺,肺氣壅塞,宣降失常,引起發熱和咳嗽咳痰等癥狀,故臨床多表現為痰熱壅肺證。《備急千金要方》也記載:“胸滿氣喘、痰盛稠粘,皆肺氣熱也”。從痰辨證論治,應注重清熱化痰、理氣止咳之法[8]。

本研究所用經方清氣化痰湯出自《醫方考》,此方由瓜蔞、膽南星、云茯苓、炒枳實等多味藥物配伍而成,擅治痰熱咳嗽。從方解來看,方中膽南星性涼,可清熱化痰、熄風定驚;瓜蔞性寒,可清熱滌痰、寬胸散結。膽南星和瓜蔞均擅于清熱化痰,二者相配共為君藥。炮制之后的清半夏大大增強了燥濕化痰功效,被譽為燥濕化痰的要藥;枯黃芩清熱燥濕、瀉火解毒。清半夏和枯黃芩配伍可化痰散結、清熱降火,二者相輔相成,相制而成,共為臣藥。同時中醫學認為,痰和火密不可分,痰隨火而升降,故治痰熱者必降其火,而火借氣于五臟,氣有余則為火,故治其火需順其氣。故方中佐以炒苦杏仁以宣上肺氣,陳皮理氣化痰以暢中,炒枳實破氣化痰以寬胸,云茯苓健脾滲濕以杜生痰之源。縱觀全方,諸藥合用可使痰化熱清、咳止而且氣火得以蕭降,即所謂氣得降則火順勢也降,火熱得以清消使得痰液無以煎熬,如此得以消除痰熱癥狀,起到止咳降火、清熱化痰、理氣之功效。有藥理學研究發現,膽南星含生物堿等成分可祛痰、抗腫瘤;黃芩、炒枳實中含有的黃酮成分可抗炎、抗菌;苦杏仁含有的苦杏仁甙對呼吸中樞具有抑制作用,可起到鎮咳平喘的作用[9,10]。

本研究結果顯示,與對照組比較,試驗組的咳嗽、發熱消失時間明顯縮短,CRP、白細胞計數、PCT水平和CPIS評分下降均更為顯著,直觀表明清氣化痰湯在緩解肺部感染癥狀體征、控制肺部炎癥方面具有顯著臨床優勢,能加速病情恢復和增益療效。吳英姿等[11]報道中,運用清氣化痰湯治療重癥肺炎(痰熱壅肺證)也取得滿意效果,也支持了本研究結論。清氣化痰湯與敏感抗生素配合使用能起到協同作用,強化祛痰化痰、止咳、抗炎的功效,使得肺部感染能盡快得到控制,對患者病情轉歸起到正向作用。

綜上可知,中老年高血壓腦出血術后肺部感染患者在常規西醫治療基礎上,應用清氣化痰湯治療能起到加速病情恢復、增益療效的作用,有利于病情轉歸,是值得臨床推廣應用的治療方案。