止動(dòng)顆粒治療痰熱內(nèi)擾型兒童多發(fā)性抽動(dòng)癥臨床觀察*

林 叢 張夢(mèng)帆

兒童多發(fā)性抽動(dòng)癥(Tourette’s Syndrome,TS)是一種兒童期發(fā)病,以肢體抽動(dòng)及怪叫或穢語(yǔ)為主要臨床表現(xiàn)的多發(fā)性運(yùn)動(dòng)肌抽搐的慢性神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病,常共患注意力缺陷、多動(dòng)癥、學(xué)習(xí)困難等行為異常疾病,部分患兒病情遷延甚或終身難愈[1,2]。TS在全球范圍中的發(fā)病率為0.3%～0.8%,是兒科行為發(fā)育類高發(fā)疾病,并呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)[3]。該病不但影響兒童的生長(zhǎng)發(fā)育及學(xué)習(xí)生活,而且還可能誘發(fā)患兒出現(xiàn)心理障礙等問題,甚至出現(xiàn)自殺、自殘等行為[4]。目前TS的治療措施包括行為干預(yù)、藥物治療、外科治療、神經(jīng)調(diào)控、心理治療等[5]。西藥治療以多巴胺受體拮抗劑藥物居多,其中以硫必利、氟哌啶醇等最為常見,通過影響神經(jīng)遞質(zhì),改善抽動(dòng)等一系列的臨床癥狀。但該類藥物需長(zhǎng)期服用,且容易出現(xiàn)嗜睡、頭暈等不良反應(yīng),停藥后復(fù)發(fā)率高[6]。而最新提出的多維聯(lián)合干預(yù)體系的治療方案則要求TS患兒具備一定的自我意識(shí)[7]。因此,中醫(yī)應(yīng)用及推廣應(yīng)運(yùn)而生,其多靶點(diǎn)、多組分、個(gè)體化、方法多樣且不良作用少的治療優(yōu)勢(shì)在TS治療中逐漸被重視。臨癥辨治TS中靈活應(yīng)用黃連溫膽湯加減化裁的止動(dòng)顆粒,療效顯著,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2021年6月—2022年6月于駐馬店市中醫(yī)院兒童保健科門診就診的60例多發(fā)性抽動(dòng)癥患兒作為研究對(duì)象。根據(jù)患兒入組順序數(shù)字化隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,每組30例。對(duì)照組給予鹽酸硫必利片進(jìn)行治療,治療組予自擬方止動(dòng)顆粒進(jìn)行治療。2組患兒性別、年齡、病程等一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究獲駐馬店市中醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。

表1 2組患兒一般資料比較 (例,

1.2 診斷選擇西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照《兒童抽動(dòng)障礙診斷和治療專家共識(shí)》[8]中TS的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):痰熱內(nèi)擾型辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)兒科常見病診療指南》[9]制定痰熱內(nèi)擾型TS的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn):①主癥:擠眉眨眼,努嘴犟鼻,聳肩搖頭,口出穢語(yǔ);②次癥:急躁易怒,喜食肥甘,喉中痰鳴,大便秘結(jié),夜間難寐;③舌脈象:舌赤,口苦或膩,苔黃或薄黃膩,脈滑數(shù)。分別具備2項(xiàng)或以上的主、次癥,結(jié)合舌脈象,即可辨證為痰熱內(nèi)擾型。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡6～14歲;③對(duì)該試驗(yàn)藥物或其組成成分無(wú)藥物禁忌或過敏;④入組前2周內(nèi)未接受相關(guān)藥物治療;⑤患兒及其家長(zhǎng)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①明確診斷為舞蹈癥、肝豆?fàn)詈俗冃?、肌陣攣、手足徐?dòng)癥等;②合并注意缺陷多動(dòng)障礙、強(qiáng)迫癥、學(xué)習(xí)困難等共患病;③合并有心、腦、腎或造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病;④未遵守醫(yī)囑接受治療。

1.4 治療方法對(duì)照組給予患兒鹽酸硫必利片(山東仁和堂藥業(yè)有限公司,生產(chǎn)批號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字 H37023748,100 mg×100片/瓶)治療,6～11歲起始劑量為0.1～0.15 g/d,分2～3次口服,逐漸增加劑量至0.3～0.6 g/d,分2～3次口服;待癥狀控制后維持劑量0.1～0.15 g/d,共治療3個(gè)月。 治療組給予自擬方止動(dòng)顆粒治療,藥物組成包括:黃連9 g,清半夏9 g,竹茹9 g,枳實(shí)9 g,陳皮20 g,干姜9 g,太子參9 g,茯苓20 g,藿香20 g。臨證加減:如抽動(dòng)甚者,加蟬蛻9 g,全蝎4 g,僵蠶9 g;眨眼頻繁者,加炒蒺藜12 g,沙苑子12 g,薄荷10 g;如鼻塞、聳鼻者,加蒼耳子2 g,辛夷 12 g;扭頸者加伸筋草20 g,葛根20 g。根據(jù)患兒具體情況進(jìn)行藥方加減治療。每天1劑,早晚2次分服,以4周為1個(gè)療程,共治療3個(gè)療程。2組均以12周為1個(gè)治療周期。

1.5 觀察指標(biāo)①比較2組治療前后YGTSS評(píng)分變化情況。運(yùn)用YGTSS記錄治療前后YGTSS嚴(yán)重程度總積分、發(fā)聲抽動(dòng)積分及運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)積分的評(píng)分變化情況,根據(jù)抽動(dòng)發(fā)作次數(shù)、頻率、強(qiáng)度、復(fù)雜性及干擾程度5個(gè)方面的嚴(yán)重程度分別計(jì)0～5分,每項(xiàng)最高分為25分,YGTSS總積分最高為50分[10]。②比較2組治療前后中醫(yī)證候積分變化情況。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[11]對(duì)患兒的主要癥狀及次要癥狀分別進(jìn)行評(píng)分,按照嚴(yán)重程度量表分為4個(gè)等級(jí),主要癥狀分別計(jì)0、2、4、6分,次要癥狀分別計(jì)0、1、2、3 分。

1.6 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)抽動(dòng)癥狀療效判定標(biāo)準(zhǔn):痊愈:經(jīng)治療,YGTSS評(píng)分改善≥90%,抽動(dòng)癥癥狀完全緩解,偶有發(fā)作但不需要藥物治療;顯效:經(jīng)治療,70%≤YGTSS評(píng)分改善<90%,抽動(dòng)癥癥狀明顯好轉(zhuǎn);有效:經(jīng)治療,30%≤YGTSS 評(píng)分改善<70%,抽動(dòng)癥癥狀有所好轉(zhuǎn);無(wú)效:經(jīng)治療,YGTSS評(píng)分改善<30%,抽動(dòng)癥癥狀沒有改善甚至加重?？傆行?(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。中醫(yī)證候療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)中醫(yī)癥狀體征量表,分別對(duì)中醫(yī)癥狀總積分、中醫(yī)主癥及次癥積分進(jìn)行治療前后積分變化評(píng)價(jià)。2組患兒治療后隨訪3個(gè)月比較復(fù)發(fā)情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用百分率表示,行χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒臨床療效比較治療后,治療組有效率顯著優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組患兒臨床療效比較 (例,

2.2 2組患兒中醫(yī)證候療效比較治療后,2組中醫(yī)證候量化總積分、主癥積分及次癥積分與治療前比較均明顯降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。治療后,治療組中醫(yī)證候量化總評(píng)分、主癥積分及次癥積分與對(duì)照組比較,治療組各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 2組患兒中醫(yī)證候積分比較 (分,

2.3 2組患兒YGTSS評(píng)分比較治療后,2組YGTSS總積分、發(fā)聲性抽動(dòng)及運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)積分與治療前比較均明顯降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。治療后治療組YGTSS積分、發(fā)聲性抽動(dòng)及運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)積分與對(duì)照組比較,治療組各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表4 2組患兒YGTSS評(píng)分比較 (分,

2.4 2組患兒復(fù)發(fā)率比較治療后隨訪3個(gè)月,治療組失訪5例(16.6%),對(duì)照組失訪4例(13.3%),治療組復(fù)發(fā)率為20.0%(5/25),對(duì)照組復(fù)發(fā)率50.0%(13/26),組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.02,P<0.05)。

3 討論

TS在中醫(yī)中并無(wú)明確的記載,根據(jù)臨床癥狀將其歸類于中醫(yī)學(xué)“瘛疭、痙病、肝風(fēng)”等范疇。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為,TS病位主要在肝,與脾、肺、心、腎密切相關(guān),風(fēng)火痰互結(jié)是TS的重要病機(jī),病機(jī)關(guān)鍵為肝木失調(diào)。臨證發(fā)現(xiàn),小兒脾常不足,脾虛水濕停聚,陽(yáng)氣不振引動(dòng)肝風(fēng),肝木為濕所困,是故出現(xiàn)土虛木搖之證。此外,元代曾世榮在《活幼心書》中提到:“肝者,東方青龍木也。其動(dòng)則應(yīng)于風(fēng),病則主驚駭。諸熱引肝風(fēng),有風(fēng)則生痰”?？芍侮?yáng)化風(fēng)生熱成痰,煎灼津液,致風(fēng)痰熱相兼。另一方面,《醫(yī)方考》謂:“風(fēng)痰者,濕土生痰,痰生熱,熱生風(fēng)也”。脾為生痰之源,痰可聚熱成風(fēng),致痰熱內(nèi)伏,轉(zhuǎn)而生風(fēng),風(fēng)、痰、火相互依存,互根互用,是TS核心病理因素。肝木主風(fēng),為陽(yáng)邪,善襲陽(yáng)位,故此病發(fā)病部位以頭面部為主,表現(xiàn)為皺眉、眨眼、聳鼻吸鼻、抿嘴張嘴、清嗓子、怪叫、污言穢語(yǔ)等。風(fēng)善行數(shù)變,故此病發(fā)病部位多游走不定,如風(fēng)流竄[12]。TS病情具有反復(fù)性、遷延性、難愈性、復(fù)雜性等特點(diǎn),而造成這一特點(diǎn)的因素除“風(fēng)”外,尚可究于“痰”。小兒脾虛痰生,痰邪久羈,上犯清竅則擠眉弄眼、聳鼻犟鼻、努嘴張嘴;壅于喉則咽癢清嗓,喉中怪叫;阻于經(jīng)絡(luò)則扭頸搖頭、聳肩縮脖;蒙蔽心神則脾氣乖戾、夜寐不安[13]。風(fēng)痰二者在病程中既為致病因素,又為病理產(chǎn)物。兩者合而為病,導(dǎo)致一系列抽搐、好動(dòng)等癥狀,故此病病機(jī)特點(diǎn)實(shí)以脾虛陽(yáng)亢,痰壅風(fēng)動(dòng)生熱,痰熱內(nèi)擾為核心為本虛標(biāo)實(shí)之證。這一理論與金延強(qiáng)等[14]、周正思想不謀而合[15],其同樣認(rèn)為TS屬土虛木盛之證,病機(jī)核心關(guān)鍵為痰熱內(nèi)擾。

自擬方止動(dòng)顆粒系從黃連溫膽湯化裁而來,出自《六因條辨》[16],主治“痰熱內(nèi)擾所致諸多病證”。黃連溫膽湯是在溫膽湯基礎(chǔ)上加黃連清濕熱、瀉火毒,燥濕化痰與清膽和胃并行,祛痰和行氣兼施,標(biāo)本兼治。與方中清半夏合而為君,有辛開苦降之妙,增添互制相成、升降有序,和解中焦之用;竹茹為臣,清膽和胃,君臣相合,《名醫(yī)別錄》中說竹茹“此以竹之脈絡(luò),而通人之脈絡(luò)也”?？芍袢阃ńj(luò)之功不可小覷,絡(luò)通則清熱驅(qū)痰,故善治一切絡(luò)脈不通兼有痰熱之證;佐以枳實(shí)、陳皮辛散降泄,理氣調(diào)中,祛痰燥濕,兩藥相合,升降相因,直通上下,三焦通利,則邪有所出。枳實(shí)辛散苦降,破氣消積;陳皮辛散苦泄,功能燥濕祛痰,行氣健脾,善通達(dá)。陳皮主升,枳實(shí)擅降,兩藥合用,升中寓降,相互為用。《本草備要》謂“陳皮能燥能宣,有補(bǔ)有瀉,可升可降。辛能散,苦能燥能瀉,溫能補(bǔ)能和。同補(bǔ)藥則補(bǔ),瀉藥則瀉,升藥則升,降藥則降,為脾肺氣分之藥。脾為氣母,肺為氣籥”。陳皮升補(bǔ)降泄皆益,配枳實(shí)行氣走散,助邪外出。太子參補(bǔ)益脾肺,益氣生津,與藿香合用使健脾理氣化濕之功更甚,脾健則無(wú)生痰之源,濕化則痰無(wú)所生;茯苓健脾化濕和中,在此基礎(chǔ)上加太子參、藿香使健脾理氣化濕之功更甚,脾健則無(wú)生痰之源,濕化則痰無(wú)所生;使以甘草益脾和中,調(diào)和諸藥;兼加姜、棗,和中而兼制清半夏之毒。再佐以全蝎、僵蠶及蟬蛻等藥,搜剔走竄,熄風(fēng)止痙通絡(luò),隨證佐加,助力病瘥向愈。縱觀全方,健脾、疏肝、滌痰、熄風(fēng)為主,清溯源,蕩風(fēng)痰,由是則脾健濕化,肝木自舒,抽動(dòng)自止,“止動(dòng)”之名亦由此而來。

本研究結(jié)果顯示:治療組在臨床癥狀療效、中醫(yī)證候總有效率方面均高于對(duì)照組且GYTSS嚴(yán)重程度評(píng)分、隨訪復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組,說明其臨床療效較對(duì)照組更佳。綜上所述,中藥止動(dòng)顆粒治療TS,療效明顯,能顯著改善患兒抽動(dòng)癥狀,值得臨床使用。