推拿聯合椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥臨床觀察*

劉雄文 潘俊宇 楊春鵬

腰椎間盤突出癥是脊柱外科上的常見病和多發病,是引起腰腿痛的常見因素之一,有10%～20%[1]經過系統保守治療無效的患者,需要行手術治療。目前椎間孔鏡手術因其對脊柱結構破壞少、恢復快的特點,日益受到患者的歡迎和脊柱外科醫生的青睞。有研究表明,椎間孔鏡手術后短期內仍有不少患者殘留不同程度的腰腿疼痛、下肢麻木、乏力等癥狀[1,2]。而傳統的中醫推拿具有疏通經絡、行氣活血,改善微循環和促進炎性物質代謝和吸收的作用[3],從而達到緩解腰腿疼痛、下肢麻木和乏力的目的。為緩解椎間孔鏡術后患者早期的殘留癥狀,廣西壯族自治區腦科醫院嘗試采用推拿干預下椎間孔鏡技術治療80例腰椎間盤突出癥患者,圍手術期內臨床效果滿意,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取廣西壯族自治區腦科醫院2020年6月—2022年2月收治的80例腰椎間盤突出癥患者,隨機分為治療組(椎間孔鏡手術聯合推拿治療)和對照組(單純椎間孔鏡手術治療)各40例,對照組:男23例,女17例;年齡31～73歲,平均年齡(56.60±2.10)歲;病程1～121個月,平均病程(13.62±5.12)個月;L2-31例,L3-47例,L4-517例,L5～S115例。治療組:男22例,女18例;年齡22～71歲,平均年齡(56.73±2.56)歲;病程1～122個月,平均病程(12.48±3.95)個月;L2-31例,L3-45例,L4-521例,L5～S113例。2組患者性別、年齡、病程和發病節段等資料差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。入組患者均對本研究內容知情并簽署知情同意書,本研究經廣西壯族自治區腦科醫院醫學倫理委員會審核批準。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 (例,

1.2 納入標準①單節段腰椎間盤突出引起一側下肢神經根癥狀;②經CT/MRI檢查證實為單節段腰椎間盤突出,并與臨床癥狀和體征相符;③經系統規范的保守治療,癥狀無明顯改善;④腰椎無外傷和手術史。

1.3 排除標準①合并有腰椎不穩、椎弓峽部斷裂或者腰椎滑脫者;②合并精神病或者焦慮抑郁者;③合并椎間孔狹窄者;④合并有嚴重的內科疾病不能耐受手術和麻醉者;⑤不愿接受治療方案和隨訪者。

1.4 方法椎間孔鏡手術。所有手術由同一位醫師完成,L5～S1采用椎板間隙入路,其余病變節段均采用椎間孔入路。①椎間孔入路?；颊吒┡P位,“U”型軟墊使胸腹部懸空,術前C臂定位,體表劃線標記手術節段和穿刺路徑,1%利多卡因逐層浸潤麻醉至病變節段的關節突、椎間孔和后縱韌帶。從穿刺針處置入導絲并于皮膚做9 mm的手術切口,逐級擴張,置入8.5 mm保護套管,鏡下射頻電極清除椎間孔區域和關節突外側的軟組織,內鏡下用鏡外環鋸依次鋸除部分上關節突和下關節突腹側骨組織,咬除黃韌帶進入椎管,更換7.5 mm工作套管,套管舌狀瓣保護神經根和硬脊膜,取出突出的髓核組織,然后依次檢查椎管內的尾端、頭端、硬膜囊和神經根腹側,無髓核組織殘留。②椎板間隙入路。體位與椎間孔入路相同,術前C臂定位,體表劃線標記L5～S1椎板間隙、椎間隙、棘突中線和椎弓根。距離病變椎間隙棘突后正中線旁開1～2 cm 作穿刺點,2%利多卡因注射液+1%羅哌卡因注射液+0.9%生理鹽水注射液各10 ml組成麻醉藥液30 ml,逐層浸潤麻醉至L5～S1椎板間隙和關節突處,然后刺破黃韌帶,有落空感以后,硬膜外腔注射8～12 ml 的麻醉藥。皮膚做8 mm的手術切口,鉛筆頭樣擴張管直接擴張,探及上位椎板的下緣,置入7.5 mm工作套管,C臂透視確認,清除黃韌帶和椎板外軟組織,切開黃韌帶,進入椎管,取出突出的髓核組織,然后依次檢查神經根的肩上、腹側和腋下,向下至椎弓根內側緣,無髓核組織殘留。

以上2種手術方法最后均用射頻刀頭徹底止血并行椎間盤內髓核組織和纖維環的緊縮成型,觀察無活動性出血,神經根活動度好,色澤和血運恢復,患者訴疼痛完全緩解或明顯減輕,結束手術。過床平臥以后,常規檢查患者雙下肢感覺和肌力情況,術后臥床1 d后佩戴腰圍起床。推拿方法。推拿由廣西壯族自治區腦科醫院推拿科同一位醫師完成,術前定義為急性期,推拿以通筋解痙止痛為法,采用揉、按、壓和擦的手法,推拿順序從雙下肢遠端向腰部進行;術后定義為緩解期,推拿以疏經活血通絡為法,采用拿、、推和拍的手法。推拿時以督脈和足太陽膀胱經循行路徑為主線,并以手法刺激命門、腰陽關、腰俞、關元、次髎、承扶、委中、承山、環跳及阿是穴,以局部穴位感覺酸、麻、脹為宜,每次按摩20 min,按摩時注意避開手術切口和工作套管穿刺的路徑部位。按摩過程中,根據患者的反應進行手法的調整,施力均勻而穩定,由輕到重,逐漸加力,以患者感覺舒適而有滲透力為宜。

治療組按照研究要求術前每天推拿1次,共計2次。然后行椎間孔鏡手術治療,術后第1天開始,每天推拿1次,連續5 d,以上治療為1個療程,治療組所有患者均完成1個療程。

對照組僅行椎間孔鏡手術治療,手術操作方法與治療組相同。

1.5 觀察指標術后進行隨訪,記錄2組患者術前,術后1、7 d和6個月的視覺模擬評分(VAS)[4]和功能障礙指數(ODI)[5]。終末期隨訪按照Macnab 療效評定標準[6]評價治療效果。優:術前癥狀完全緩解,無腰腿痛,活動不受限制;良:術前主要癥狀和體征得到明顯緩解與改善,偶爾出現腰痛或腿痛,能正常生活和工作;可:術前癥狀、體征有部分緩解,但仍會有間歇性疼痛,被迫改變生活和工作方式;差:術前癥狀和體征基本無改善,需手術治療。治療優良率= (優+良)例數/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組患者VAS評分比較術前,2組VAS評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)。2組間比較,術后1、7 d的VAS評分均降低,2組比較差異有統計學意義(P<0.05),術后6個月VAS評分進一步降低,2組比較差異無統計學意義(P>0.05)。組內比較,術后1、7 d及術后6個月VAS評分和術前比較,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者VAS評分比較 (分,

2.2 2組患者ODI指數比較2組術前ODI指數差異無統計學意義(P>0.05)。2組術后1、7 d的ODI指數均降低,且治療組低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),2組術后6個月ODI指數比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者ODI指數比較 (分,

2.3 2組患者臨床療效比較按照Macnab標準評價優良率,2組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者臨床療效比較 (例,%)

2.4 2組患者不良反應與并發癥比較本研究共發生不良反應與并發癥4例(5%),術中類脊髓高壓綜合征2例(對照組和治療組各1例),經降低水壓,暫停手術和鎮痛鎮靜完成手術,術后平臥30 min后癥狀逐漸消失。另外2例均發生在治療組的手術中,1例射頻刀頭脫落,鏡下完整取出。1例血管損傷,經暫停手術10 min,明膠海綿填塞以后出血停止,術后無特殊不適。

3 討論

保守治療無效的腰椎間盤突出癥,多采取手術治療的方式,傳統開放手術存在組織結構破壞多,術后恢復慢的弊端,椎間孔鏡技術經過20余年的發展,并且隨著人們對脊柱微觀解剖結構的認識、手術器械的改進、攝像和光源系統的優化以及導航系統的應用,使得該技術的安全性得以明顯提高,有效率和傳統開放手術相似,但其損傷更小,出血更少,對脊柱的結構破壞更少,有利于術后脊柱穩定性的保持和縮短恢復的時間。目前,該技術逐漸成為治療腰椎間盤突出癥的新趨勢[7]。但仍有部分患者椎間孔鏡手術后短時間內殘留不同程度的腰腿疼痛、麻木和乏力等癥狀。究其原因主要有以下幾點:術前髓核壓迫致神經根受損;髓核組織引起的無菌性炎癥對神經根的刺激;術中微血管損傷致神經根缺血缺氧;手術操作對神經根造成的損傷;髓核遺漏和減壓不徹底;射頻電極對神經根的電灼傷。現代醫學對這些殘留癥狀多采用激素、非甾體類藥物、營養神經和脫水等治療,但療效一般[1]。中醫將腰椎間盤突出癥歸屬于“腰腿痛、痹證”范疇,從經絡角度看,腰椎間盤突出癥主要和督脈及足太陽經有關,椎間孔鏡手術時不可避免的會損傷到督脈和足太陽經,耗氣傷血,體表的衛、營之氣亦受損致氣虛血瘀、經脈失養,不榮則痛;機體的脈絡受損,血溢脈外形成瘀血,瘀阻脈絡,導致氣血運行不暢,不通則痛,故術后有腰腿痛、麻木和乏力等癥狀不完全緩解的表現?！鹅`樞》記載:“經脈者,所以能決生死、處百病、調虛實,不可不通”“經脈者,所以行氣血而營陰陽、濡筋骨、利關節者也”,說明經脈通順,諸病可消。推拿是腰椎間盤突出癥的特色療法之一,現代醫學研究表明,推拿具有緩解肌肉痙攣,改善循環,促進血流,降低炎性致痛物質的釋放,提高痛閾,并對周圍神經損傷后超微結構的修復和再生有明顯促進作用[8-10]。本研究2組患者術后第1天和第7天的VAS和ODI評分均較術前有明顯的改善,但治療組優于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05),說明椎間孔鏡術后配合中醫推拿療法有助于改善殘余癥狀,提高圍手術期的療效。

本研究將腰椎間盤突出癥術前定義為急性期,該期主要表現為腰臀部的疼痛和下肢神經根性疼痛為主,腹壓增加時疼痛加劇,活動受限,甚至采取強迫體位,伴腰背部和下肢的肌肉緊張。此期患者因疼痛劇烈,行推拿治療依從性較差?！鹅`樞》曰:“病在上者下取之,病在下者高取之,病在頭者取之足,病在腰者取之腘”,充分利用中醫“上病下治”的理論,采取的推拿方式從雙下肢遠端開始,向臀部和腰部逐漸進行,手法上由輕到重,逐漸加力,以患者耐受而局部軟組織有滲透感為宜,操作層次上由表及里,由遠到近,循序漸進,雙下肢推拿主要作用于足太陽膀胱經及其相關的腧穴上,依次按壓刺激承山、委中、承扶、環跳、次髎和關元,待患者適應和疼痛稍緩解以后再進行腰臀部的推拿,以督脈和足太陽膀胱經為主,同時刺激命門、腰陽關、腰俞、懸樞、腰眼、腎俞和氣海俞,達到疏經通絡、解痙止痛的功效。林志剛等[3]將77例急性腰椎間盤突出癥患者隨機分為對照組和治療組,對照組行常規推拿治療,治療組在對照組的基礎上加以拍打委中穴,采用遠端取穴的治療方法。結果顯示,治療組能夠顯著提高腰部皮膚血流灌注量,降低血清蛋白(SP)、白細胞介素6(IL-6)、前列腺素E2(PGE2)炎性因子的含量,JOA評分臨床效果優于對照組。

目前,現代醫學對圍術期內椎間孔鏡術后殘余疼痛的機制尚不清楚,也缺乏相應治療的標準和指南[11],而在中醫理論指導下的中醫外治療法對腰椎間盤突出癥的治療經過長期的實踐證明,在緩解腰腿部疼痛、麻木、感覺異常和提高生活質量方面具有明顯的優勢[12],充分發揮中醫藥在腰椎間盤突出癥圍術期內的干預是治療的方向之一。本研究采用經皮椎間孔鏡技術聯合推拿治療腰椎間盤突出癥,旨在為提高椎間孔鏡手術圍術期內的臨床療效提供一種中西醫結合治療的方法。

綜上所述,推拿干預經皮椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出癥,椎間孔鏡手術直接解除了突出的腰椎間盤對神經根的壓迫,持續的生理鹽水沖洗有助于炎性因子的清除,起到直接疏通督脈的功效,手術前后聯合推拿治療,既可疏經通絡,又可活血行氣止痛,進一步促進了神經功能的恢復,有利于改善患者圍術期內的臨床癥狀。