國醫大師王琦體質學說指導淋巴瘤四診客觀化初探*

鞏明霞 倪海雯

淋巴瘤是血液系統常見的惡性腫瘤,發病率逐年增加,隨著新藥的研發,靶向藥物、新型免疫調節劑與傳統化療相聯合的方案取得較好療效,不僅可以延緩病情進展,在一定程度上也能夠改善患者預后[1]。在淋巴瘤治療的幾個階段中,隨訪期是一個特殊階段,現代醫學一般采取觀察、定期復查的手段而不推薦藥物干預治療,但此階段疾病的復發率卻非常高[2]。目前淋巴瘤進入慢病管理階段,提高生活質量成為淋巴瘤全程管理的重要方面,導師倪海雯長期從事淋巴瘤中西整合治療,筆者在跟師過程中發現隨訪期患者常出現一些自覺癥狀,如肢體麻木、口干口苦、痰多黏稠等,采用中醫藥辨證治療,可以明顯改善癥狀,提高生活質量,為了進一步開展中醫藥干預淋巴瘤療效及機制的探索,課題組開展四診客觀化方法學探索,傳統四診主觀性強,影響了結果的準確性和過程可重復性,因此采用客觀化的四診資料,是淋巴瘤中醫臨床循證研究的必然要求[3]。體質學說認為體質是疾病產生的基礎,決定著證候的性質、部位和轉化。近年來,體質學理論被廣泛應用于治未病研究中,隨訪期淋巴瘤患者的體質分布對其中醫治療及預后提供了一定的指導價值,為疾病復發的防治提供了新診療模式及思路,將中醫體質學說應用于淋巴瘤隨訪期防復發是 “未病先防”中醫理論應用于疑難疾病的實踐探索。

1 資料與方法

1.1 病例來源選取江蘇省中醫院2022年2月1日—2022年6月30日血液科門診的隨訪期淋巴瘤患者。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準根據《淋巴瘤中西醫結合診療專家共識(2020年)》[4]的診斷標準,經病理學、免疫組化等實驗室檢查證實為淋巴瘤。

1.2.2 中醫體質辨識分型標準參照王琦教授的中醫9種基本體質分類量表,將中醫體質分為9種:平和質、氣虛質、陽虛質、陰虛質、痰濕質、濕熱質、血瘀質、氣郁質、特稟質[5]。

1.2.3 納入標準①符合淋巴瘤診斷標準;②臨床資料相對完整;③已完成治療且終期評估為完全緩解的隨訪期;④年齡為18～80歲;⑤體力狀況(ECOG)評分0～2分;⑥無嚴重感染及臟器衰竭等;⑦患者知情同意,愿意接受問卷調查。

1.2.4 排除標準①心、肺、肝、腎等器官功能嚴重損害者;②伴隨其他嚴重的中樞神經系統疾病者;③預計生存期小于1個月者;④1個月內有重大外傷、手術史者;⑤精神心理障礙者;⑥依從性差或資料不全者。

1.3 設備道生四診儀DS01-A舌面脈信息采集體質辨識系統(產品注冊號:滬械注準20152270428)。

1.4 方法入組患者均采用中醫道生四診儀進行檢查。按照儀器說明完成舌面脈診及體質量表的收集。

1.5 觀察指標中醫體質分布特征將患者體質及四診資料進行頻次及百分比的統計以了解淋巴瘤患者主要體質及四診資料分布規律,并進行不同體質下淋巴瘤患者一般資料比較。

1.6 統計學方法應用SPSS 24.0軟件進行統計學分析。計數資料采用構成比描述,中醫體質類型與一般情況及四診資料相關性采用秩和檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料截止到2022年6月30日共收集70例患者并完成中醫體質量表及四診客觀化資料采集,全部符合要求。面色紅黃隱隱28例,面紅42例,眼眶黑2例,面色有光澤19例,少量光澤44例,無光澤7例;唇色正常21例,暗紅43例,青紫6例。見表1。

表1 70例淋巴瘤患者一般情況及面色臨床資料比較

2.2 脈象多為兼夾脈,拆分后脈象弦者51例(45.5%),脈虛者28例(25.0%),其他脈象共33例(29.5%)。見圖1。

圖1 70例患者兼夾脈象統計結果

2.3 舌診資料舌色淡紅20例,暗紅、淡紫及青紫共50例;苔色白10例,苔色黃白相兼及苔黃共60例;苔質薄6例,苔質厚、膩及腐共64例;舌體大小適中36例,舌體瘦3例,舌體胖31例;有齒痕27例,無齒痕43例;有裂紋25例,無裂紋45例。見表2。

表2 70例淋巴瘤患者舌象臨床資料比較

2.4 中醫體質分布70例患者中,以單一體質統計平和質29例(41.4%),偏頗質共計41(58.6%),患者兼夾體質頻次中平和質29例(25.2%),偏頗質共86例(74.8%)。見表3。

表3 70例淋巴瘤患者體質比較

3 討論

3.1 四診客觀化分析中醫四診主要是歷代醫家長期的臨床實踐經驗積累,是辨證論治的依據,主要依靠醫者感覺器官收集,分辨率低、信息量少、主觀性較強,缺少定性與定量的分析。循證醫學不僅提升了人們對“經驗”“證據”的認識,也帶來了先進的科研方法和分析手段。客觀化的中醫四診采集儀器是規范化辨證的前提和基礎,也是中醫走向循證醫學的關鍵。本課題組使用道聲四診儀對70例入組淋巴瘤患者進行舌面脈象的采集分析并得到客觀化的數據結果。在望診中面色光澤少及無光澤者,占72.9%,正如《望診遵經》所言:“光明潤澤者,氣也,青赤黃白黑者,色也。承有氣不患無色,有色不可無”[6],淋巴瘤為惡性腫瘤,根據周老的癌毒學說,淋巴瘤因癌毒侵犯,正氣不足所致[7],氣血難以上呈則表現為面色暗淡、無光或少光,為病色。舌象中舌質暗紅、淡紫及紫暗共占71.4%,唇色暗紅及青紫的共占70%,呈現血瘀之象,《血證論》謂:“瘀血在經絡臟腑之間,則結為癥瘕,瘕者或聚或散,氣為血滯,則聚而成形”,血瘀為惡性腫瘤發生發展的基礎之一,瘀血阻絡,氣血運行不暢,出現局部微循環障礙,易形成缺氧微環境[8],產生的缺氧誘導因子進一步促進能量異常代謝、腫瘤血管生成、甚至腫瘤的侵襲和轉移以及對放化療的抵抗等[9],提示應用中醫藥治療淋巴瘤,加以活血化瘀可促進暢通血脈、疏通經絡,消散瘀結,以達到抗腫瘤的目的。兼夾脈象中以弦、虛脈為主,癌毒常與痰濁、瘀熱等夾雜致病,而血瘀或痰濕均可導致體內氣之升降出入異常,氣血收斂,脈道氣機不暢,脈氣斂束拘急,從而易形成弦脈[10]。虛者,三部脈舉之無力,腫瘤患者氣血不足難以充盈血脈,所謂“正氣存內,邪不可干”,氣虛為腫瘤發生之因,疾病進展亦會進一步消耗體內正氣,從而形成虛脈。

3.2 體質分析中醫認為體質狀態決定了正氣的強弱、對疾病的易感性,國醫大師王琦教授通過綜合辨析個體的差異,大規模的人口調查,將體質類型分9型。體質學說雖廣泛應用于健康人體質測評,起到疾病早期預防的作用,但淋巴瘤患者在隨訪期,體質偏頗可與常人無異,本次研究納入的患者中平和質占29例,監測其體質變化,在評估患者預后及預防疾病復發上仍能起到“未病先防”的作用。在導師倪海雯教授30年臨床經驗中發現,淋巴瘤以癌毒貫穿始終,且患者病機以正虛和痰毒為主,倪教授在臨床中結合周仲瑛教授癌毒病機理論,治療上多采用病證結合、分期治療的策略[7]。在淋巴瘤患者治療結束后,改善其生活質量、提高生活滿意度成為慢病管理的重要方面,患者報告的生活質量是與預后密切相關的因素。本課題組在前期的小樣本對照研究中發現,癌毒病機指導下的核心方消癌解毒方聯合R-CHOP方案(Rituximab-cyclophosphamide,doxorubicin,vincristine,and prednisone,R-CHOP)治療彌漫大B細胞淋巴瘤(DLBCL)能夠有效改善臨床癥狀,提高患者生活質量[11]。納入的患者中,陽虛質13例(18.6%),表明腫瘤的發生、發展以正虛為根本。孫桂芝強調“全身狀況”是惡性腫瘤發生的微環境,而正氣虧虛則是內在條件[12];楊新中等[13]認為腫瘤的病因病機主要為“毒”“虛”“瘀”,正氣能否抵抗癌毒是腫瘤發生的決定因素,故正虛是腫瘤的發病基礎和必然結果;郭威堂等[14]認為腫瘤的發生與陽虛體質密切相關,《黃帝內經》也指出“壯人無積,虛人有之”。身體健壯,氣血充足,陰陽平衡之人腫瘤發病率較低;反之,則相對較高,張元素在《醫學啟源》中論及:“蓋積聚癥瘕,必由元氣不足不能運化流行而致之,欲其消散,必借脾胃氣旺,能漸漸消磨開散”[15]?，F代研究也表明,DLBCL中乳酸脫氫酶與陽虛體質評分成線性正相關性,提示陽虛體質評分一定程度上可反映DLBCL腫瘤負荷[16]。陽虛質與免疫功能紊亂也具有相關性,當免疫監視功能相對降低,炎性細胞因子相關基因表達上調,提示陽虛質更容易發生腫瘤相關疾病[17]。提示在淋巴瘤的中醫治療中,無論在疾病的早、中、晚期,均應時時顧護其正氣,固本守元,溫陽益氣,方能使邪退新生。

此次研究,偏頗質中痰濕質12例(17.1%),次于陽虛質,陽虛不化濕,濕聚為水,積水成飲,飲凝成痰,故陽虛者日久多伴痰濕。四診資料中顯示淋巴瘤患者舌苔以厚、膩、腐為主,《儒門事親》載:“痰逆在陽不去者久則化氣,在陰不去者久則成形”,痰積日久,久而不化,積聚成形。淋巴瘤的發病除痰飲外,還與熱、瘀、毒、虛等病機相關,常兼夾致病,但痰邪重濁黏膩,故而易致其他病理因素膠結難解,使得疾病的治療頗為棘手,且痰飲流動,可遍及全身,與腫瘤的轉移密切相關,在許多腫瘤病灶中,都存在著黏液類物質,如上皮細胞以及蛋白聚糖等均與腫瘤細胞的遷移、黏附相關[18],痰濕質可能與血清腫瘤壞死因子-α、單核細胞趨化蛋白-1的升高相關[19],提示痰濕與炎癥有一定相關性,而炎性小體可能通過促進腫瘤細胞進入DNA合成期、促進其增殖并抑制凋亡、調節白細胞介素(IL-4)表達水平及腫瘤微環境中水平等多種機制參與了淋巴瘤的進程,有待進一步研究以期發現合適的治療靶點[20]。有研究發現痰濕體質中JAK2、STAT3、SOCS-3等基因表達上調,導致JAK/STAT通路激活,本課題組前期研究證實白頭翁皂苷A可能通過JAK2/STAT3信號通路影響Burkitt淋巴瘤細胞增殖和凋亡,與痰濕體質對腫瘤增殖的影響可能存在共同的信號通路[21]。另外痰濕體質具有PI3K-Akt信號通路上異常基因表達,該通路也與腫瘤的發生存在相關性[22]。提示在淋巴瘤的中醫治療中,輔以化痰行氣,利飲行涎,可協同發揮抗腫瘤的作用。

3.3 不足與展望納入的平和質患者,其臨床癥狀不顯,但體內癌毒尚存,易于復發,難以完全視其為健康人,患者體質中仍有其偏性,在體質量表不能完全體現;如患者苔色中黃白相兼和黃者為主,占87.5%,此類患者可見明顯熱象,但體質中僅2例濕熱質?？紤]到王琦教授的體質量表為18～65歲公民篩查量表[23],主要用于健康人群,在惡性腫瘤尤其淋巴瘤中的應用無法反映部分患者的真實情況。本課題組目前正在設計以國醫大師周仲瑛教授的癌毒病機為基礎,專門針對淋巴瘤患者群體的中醫證候量表,以期彌補體質量表在腫瘤患者尤其是淋巴瘤患者中應用不足,為中醫治療提供循證依據。

中醫的體質學說由來已久,將中醫體質學說應用于淋巴瘤隨訪期防復發是未病先防中醫理論應用于疑難疾病的實踐探索。筆者查閱了近20年來有關淋巴瘤診法的文獻,尚未見到有關面診、舌診及脈診客觀化方面的報道,而淋巴瘤診治要走循證醫學的道路,應當以四診客觀化為前提。因此,后續對淋巴瘤常見證候的客觀化進行分析歸納,對淋巴瘤中醫四診作進一步的定性、定量分析,建立統一、有效的診斷標準,方能實現淋巴瘤中西醫結合精準治療。