重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理

殷俊

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）指無(wú)肺部感染的患者在氣管插管或氣管切開(kāi)予以機(jī)械通氣治療48 h后形成的感染，在臨床有著極高的發(fā)病率，治療難度高。因此，如何采取積極的預(yù)防措施是遏制該病大規(guī)模蔓延的關(guān)鍵。

重癥監(jiān)護(hù)病房引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的原因

（1）誤吸胃部或口咽部的內(nèi)容物。患者出現(xiàn)誤吸以及造成VAP的來(lái)源之一，是由于氣管導(dǎo)管氣囊上側(cè)堆積的分泌物。重癥監(jiān)護(hù)病房患者要不斷開(kāi)放氣道，而堆積在口咽部的分泌物通過(guò)插管到達(dá)聲門(mén)，在氣管導(dǎo)管附近淤積，造成隱匿性吸入，從而相應(yīng)提高了感染率。當(dāng)患者插入胃管后，一定程度削弱了食管清除反流胃內(nèi)容物的功能。此外，患者使用鎮(zhèn)靜劑也提高了胃內(nèi)容物的反流和誤吸概率。胃液在健康人群體內(nèi)pH＜2，而重癥監(jiān)護(hù)病房患者因應(yīng)激性潰瘍和消化道出血造成pH＞4，導(dǎo)致胃內(nèi)病原微生物快速繁殖。

（2）免疫能力下降。患者免疫能力降低、呼吸道防御機(jī)制遭到破壞的主因是建立了人工氣道，加上氣管插管、氣管切開(kāi)等操作，導(dǎo)致細(xì)菌進(jìn)入呼吸道內(nèi)。

（3）體位影響。仰臥位容易導(dǎo)致患者胃內(nèi)容物返流，可作為引發(fā)重癥監(jiān)護(hù)病房患者發(fā)生VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外，患者平臥位時(shí)間過(guò)長(zhǎng)也易引起誤吸，且吸入細(xì)菌以及下呼吸道定植的風(fēng)險(xiǎn)增加。

（4）呼吸機(jī)管路被污染。呼吸機(jī)管路是集聚細(xì)菌的主要場(chǎng)所，因?yàn)槠渲杏羞m合細(xì)菌生長(zhǎng)的冷凝液，且易反流于濕化罐，導(dǎo)致患者吸入更多濕化含菌氣體，或轉(zhuǎn)移體位時(shí)，直接進(jìn)入下呼吸道形成VAP。一旦無(wú)法對(duì)呼吸管路進(jìn)行必要維護(hù)，則更易造成污染。

（5）空氣消毒不徹底。ICU內(nèi)呼吸治療器械會(huì)形成很多帶菌的氣溶膠顆粒，可經(jīng)氣懸運(yùn)動(dòng)到達(dá)患者的下呼吸道與肺泡。如果醫(yī)務(wù)人員的操作未貫徹執(zhí)行無(wú)菌要求，無(wú)法完全限制人員流動(dòng)，可使得鼻胃管和吸痰管都變成感染源。

（6）手污染。有關(guān)數(shù)據(jù)指出，醫(yī)護(hù)人員的手傳播細(xì)菌會(huì)引發(fā)30%的VAP。

尤其是重癥監(jiān)護(hù)病房患者常不斷吸痰，醫(yī)務(wù)人員手上攜帶的病原菌可直接經(jīng)由吸痰管進(jìn)入呼吸道，引起VAP。若未對(duì)多個(gè)吸痰患者予以重視，還可能引起交叉感染。

重癥監(jiān)護(hù)病房引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理

（1）預(yù)防交叉感染。交叉感染中最普遍的病原菌是革蘭陰性桿菌和金黃色葡萄球菌，多隱藏在吸痰和氣管插管操作中。因未徹底消毒殺菌，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員的手部、患者皮膚和環(huán)境都變成污染源，所以要隨時(shí)洗手。

（2）有效吸痰。其是預(yù)防呼吸道阻塞，保證機(jī)械通氣暢通的重點(diǎn)。患者產(chǎn)生痰鳴音、呼吸機(jī)提示氣道壓力增加、患者咳嗽或呼吸窘迫、脈搏血氧飽和度快速降低時(shí)，都應(yīng)及時(shí)吸痰。有效控制吸痰頻率，可避免強(qiáng)烈刺激患者，相應(yīng)降低VAP的發(fā)生率。每次吸痰時(shí)間最好在15 s內(nèi)，貫徹執(zhí)行無(wú)菌操作。吸痰前，增加吸氧濃度至純氧，密切留意患者的生命體征。

（3）呼吸道濕化。濕化可稀釋痰液，令患者能輕松咳出。如氣道濕化不足，易引發(fā)痰栓阻塞氣道，增加肺部感染概率。按痰液黏稠度，控制濕化液量，每天濕化液量至少為250 mL。痰液的性質(zhì)及玻璃管內(nèi)壁附著痰液的情況是判斷依據(jù)。痰液的黏稠度包括三個(gè)程度：Ⅰ度，痰液類(lèi)似于米湯或泡沫樣，吸痰后玻璃管內(nèi)壁上產(chǎn)生明顯的痰液。如量偏多，說(shuō)明要適度減小氣道濕化。Ⅱ度，痰液狀態(tài)明顯比Ⅰ度黏稠，吸痰后在玻璃管內(nèi)壁上滯留少量痰液，用水易清理干凈，說(shuō)明氣道濕化效果佳。Ⅲ度，痰液狀態(tài)非常黏稠，且?guī)в悬S色，吸痰后在玻璃管內(nèi)壁上明顯滯留大量痰液，用水無(wú)法輕易清理干凈，說(shuō)明氣道濕化不到位及，引起了嚴(yán)重的肺部感染。需提醒，濕化過(guò)度很容易導(dǎo)致黏膜水腫，氣道偏窄，加大呼吸道阻力，更易引發(fā)支氣管痙攣；并且，患者體內(nèi)潴留大量水，會(huì)增加心臟運(yùn)行壓力。同時(shí)，要重視呼吸道黏膜的溫濕化，氣道近處溫度保持在32～36 ℃，氣體濕度保持在60%～70%，以滿(mǎn)足纖毛運(yùn)動(dòng)的需要，有利于肺部正常排出分泌物。

（4）環(huán)境管理。患者氣管插管或氣管切開(kāi)后，下呼吸道會(huì)直接連接外部空氣，削弱上呼吸道的溫化、濕化和過(guò)濾功能，使得外部環(huán)境的異常菌群直接入侵而引發(fā)感染。因此，患者要保持獨(dú)立單間，強(qiáng)調(diào)無(wú)菌作業(yè)；限定探視次數(shù)，如需探視則應(yīng)穿戴隔離工具，預(yù)防交叉感染；房間每天開(kāi)窗保證空氣流通，予以紫外線(xiàn)消毒2次。

（5）氣管導(dǎo)管套囊的管理。導(dǎo)管氣囊充氣能穩(wěn)固人工氣道，達(dá)到合理密閉，可避免呼吸道或胃內(nèi)容物反流到氣管，降低VAP發(fā)生率，預(yù)防機(jī)械通氣漏氣。套囊內(nèi)通常注入5 mL的氣量，以輔助或防止呼吸時(shí)漏氣，氣囊內(nèi)壓力通常保持2.7～4.0 kPa。漏氣或充氣不足，會(huì)導(dǎo)致通氣問(wèn)題。如套囊充氣過(guò)量、時(shí)間延長(zhǎng)，氣管黏膜會(huì)發(fā)生缺血壞死，引發(fā)感染。氣管插管患者口咽部分泌物通過(guò)氣管插管的外壁到達(dá)聲門(mén)，最終出現(xiàn)在氣管插管的上端，集聚產(chǎn)生糊狀物，為繁殖病原菌創(chuàng)造最佳的條件。為最大限度吸引口咽部分泌物，預(yù)防其通過(guò)氣囊旁側(cè)到達(dá)肺部，可利用聲門(mén)下吸引導(dǎo)管直接將氣囊上的分泌物及時(shí)吸出，避免聚集，降低誤吸率。

（6）科學(xué)管理呼吸機(jī)管路。每周更換一次呼吸管道，24 h傾倒一次存儲(chǔ)在濕化器內(nèi)的液體，溫度維持在30～36 ℃。此外，還要定期清理呼吸機(jī)管道內(nèi)的冷凝水，預(yù)防積水反流帶來(lái)的感染。一旦在管路內(nèi)發(fā)現(xiàn)血、膿性分泌物等，要立即替換呼吸機(jī)管路。

（7）科學(xué)護(hù)理患者口腔。口腔內(nèi)溫度非常適合繁殖細(xì)菌，加之氣管導(dǎo)管阻礙會(huì)厭關(guān)閉，包含細(xì)菌的口咽分泌物可通過(guò)導(dǎo)管進(jìn)入呼吸道，并不斷下移引發(fā)VAP。因此，要及時(shí)清潔患者口腔，予以雙氧水清洗牙齦和舌體。

（8）指導(dǎo)患者體位。連續(xù)平臥位是VAP的高危因素。所以，若患者無(wú)臥位禁忌，盡可能選擇半坐臥位，以降低VAP的發(fā)生率。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，要想更好地預(yù)防VAP，可將患者的床頭抬高至30°～ 45°。此外，還應(yīng)為患者及時(shí)翻身拍背，鼓勵(lì)拔管患者多飲水。

（9）提高機(jī)體免疫力。VAP患者會(huì)有較大的能力消耗，故應(yīng)補(bǔ)充豐富的營(yíng)養(yǎng)。對(duì)無(wú)法進(jìn)食的患者，可給予氨基酸、脂肪乳等，以提高其免疫力。科學(xué)使用空腸營(yíng)養(yǎng)管，避免反流和誤吸。另外，VAP患者接受鼻飼治療時(shí)，注意應(yīng)用難以阻塞和小管腔的胃管，且需先為其吸痰，保持半臥位后提供鼻飼。

（10）營(yíng)養(yǎng)及飲食護(hù)理。增加營(yíng)養(yǎng)，可提高患者免疫力，預(yù)防呼吸道感染。腸道喂養(yǎng)的方式明顯好于腸外營(yíng)養(yǎng)。在喂養(yǎng)過(guò)程中，患者應(yīng)采取半臥位，盡可能預(yù)防誤吸；選擇小號(hào)胃管不間斷、少量喂養(yǎng)，防止返流，同時(shí)密切觀察胃液pH值，當(dāng)pH值在3.5時(shí)可喂養(yǎng)酸化食物；把胃管直接插入患者空腸，預(yù)防胃液堿化。

結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，認(rèn)真實(shí)行無(wú)菌護(hù)理、為氣道設(shè)定最佳適度、科學(xué)管理口腔、定期翻身拍背等，能最大限度地 減少VAP的發(fā)生。