混雜型肩袖撕裂與肩袖病變磁共振征象對比分析

劉中沖，李智偉，秦 妙，劉兆芹，劉豐杰，錢學江，劉雨清

（1.濰坊醫學院 基礎醫學院，山東 濰坊 261053； 2.中國人民解放軍陸軍第八十集團軍醫院 醫學影像科，山東 濰坊 261021）

肩胛下肌、小圓肌、岡上肌和岡下肌的終端肌腱共同組成的肌腱復合體稱為肩袖，在肩關節運動中起到軸承的作用，同時也維系孟肱關節穩定，防止發生關節脫位。 根據報道[1]，混雜型肩袖撕裂（rotator cuff tears，RCT）在年齡超過40 歲人群中的發病率逐漸增高，其中60~80 歲人群中約有25%~50%存在肩袖損傷。 此外，創傷與自身退行性損傷均是引起RCT 的常見原因，當兩種因素并存時，其傷病關系分析和判定一直是司法鑒定的難點，且最終的鑒定結果也易引起爭議。 針對該問題，本文比較了肩袖病變和RCT 的磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）中圖像特征的差異，以期為RCT 傷病關系判定提供鑒定依據。

1 材料方法

1.1 研究對象

收集2018 年1 月—2021 年7 月期間中國人民解放軍陸軍第八十集團軍醫院（原89 醫院）87 例RCT 患者的病歷和MRI 資料，年齡50~73 歲，其中男性41 例，女性46 例。 納入對象均行關節鏡或其他手術治療。 本研究遵守《赫爾辛基宣言》，經中國人民解放軍陸軍第八十集團軍醫院倫理委員會批準，免除受試者知情同意，批準文號：2021005。

病例納入標準：（1）年齡≥50 歲，無影響肩關節骨骼發育的疾病；（2）無明確外傷史；（3）MRI 圖像清晰，相關參數可測量；（4）有外傷史且時間≤3月，肩關節有骨折或脫位；（5）有外傷史且時間≤3月，肩關節無明顯骨折及脫位。 其中：符合（1）（2）（3）標準，納入自身病變組；符合（1）（3）（4）標準，納入骨折脫位組；符合（1）（3）（5）標準，納入輕度創傷組。

1.2 檢查方法

采用Philips Ingenia 3.0 T 磁共振，8 通道肩關節專用線圈，掃描序列包括：橫斷位和斜失狀位PDWI 脂肪抑制序列、斜冠狀位T2WI 脂肪抑制序列和T1WI 序列。 掃描層厚3.5 mm，層間距0.35 mm。

1.3 測量方法

以關節鏡手術結果為金標準。 根據MRI 圖像，在Carestream. GCRIS PACS 系統上完成參數測量。測量參數包括：（1）斜冠狀位序列測量ML；（2）斜失狀位與斜冠狀位確定撕裂類型（肩袖全層或部分撕裂）和韌帶損傷數量；（3）脂肪抑制序列觀察肌骨挫傷信號；（4）T1WI 序列確定撕裂端脂肪浸潤信號。詳見圖1。

圖1 MRI 評估RCT 的相關參數（a~f）

1.4 統計學方法

采 用SPSS 22.0、GraphPad Prism 9.0 統 計 學 軟件進行統計分析，檢驗水準α 值=0.05。 （1）檢驗數據的分布形式及方差齊性；（2）患者年齡、性別和撕裂端脂肪浸潤信號三組比較采用單因素方差分析，事后多重比較采用最小顯著差異（least significant difference, LSD）法；（3）ML、撕裂類型、韌帶損傷數量和肌骨挫傷信號三組比較采用克魯斯卡爾-沃利斯（Kruskal-Wallis）檢驗，其中撕裂類型、韌帶損傷數量和肌骨挫傷信號多重比較采用卡方或校正卡方檢驗，ML 多重比較采用曼-惠特尼U（Mann-Whitney U）檢驗。

2 結果

2.1 患者基本情況

本研究87 例患者RCT 的撕裂部位、類型及其他伴隨損傷情況見表1。 由表1 可知：岡上肌撕裂、全層撕裂自身病變和輕度創傷組發生率較高，骨折脫位組以兩條及以上韌帶損傷為主；自身病變組1 例無伴隨損傷，輕度創傷組12 例無伴隨損傷，骨折脫位組均有伴隨損傷。

表1 肩袖撕裂部位、類型及其他伴隨損傷情況（例）

2.2 RCT 的傷病關系鑒定情況

病變組16 例鑒定結果均無因果關系；骨折脫位組鑒定結果以主要原因為著；輕度創傷組鑒定結果為輕微原因和次要原因各10 例、同等原因15例、主要原因11 例，平均分布于中間段，詳見表2。

表2 因果關系與肩袖病變、創傷的鑒定情況（例）

2.3 統計結果

基線資料與測量參數分布情況如表3 所示，ML 數量撕裂類型、韌帶損傷數量和肌骨挫傷信號組間比較結果見圖2（圖中的“*”越多，表示兩組間差異越大）。 由表3 可知：年齡、性別、撕裂端脂肪浸潤信號三組比較差異無統計學意義（P＞0.05）；ML 骨折脫位組中最小，與輕度創傷組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；輕度創傷組全層撕裂發生率最高，三組比較差異具有統計學意義（P＜0.05）；骨折脫位組韌帶損傷數量、肌骨挫傷信號發生率大于其余兩組，三組比較差異具有統計學意義（P＜0.001）。

表3 基線資料與測量參數分布情況

圖2 ML、撕裂類型、韌帶損傷數量和肌骨挫傷信號組間比較結果

3 討論

MRI 軟組織分辨率高，是肌腱斷裂和骨關節損傷診斷的有效方法，且臨床應用最廣泛[2-3]。 本文通過分析肩袖自身病變和混雜性撕裂患者的MRI 圖像特征差異，發現韌帶損傷數量和肌骨挫傷信號是創傷的特征表現，全層撕裂類型與輕度創傷有關且受骨折脫位的影響小。

3.1 肩袖病變MRI 特征分析

根據相關研究報道[4-5]，岡上肌止點1 cm 附近存在“乏血管危險區”，該處好發撕裂，發病率約占肩袖損傷90%。本研究中肩袖病變組岡上肌撕裂最多，與上述研究結論相同。 另外，本研究還發現自身病變組MRI 伴隨損傷征象最少，但肩峰下滑囊積液、肱骨頭挫傷水腫信號與輕度創傷組重合，這主要與慢性肩峰下撞擊有關[6]。 筆者分析認為，單純岡上肌撕裂結合伴隨損傷征象有利于判定自身病變。

3.2 混雜型肩袖撕裂MRI 特征分析

肌骨挫傷信號是創傷的伴隨損傷表現，本研究中除15 例自身病變，11 例輕度創傷患者無此表現。這可能是引起輕度創傷組鑒定結果平均分布的原因。 另外，在本研究中伴隨損傷征象隨創傷加重發生率增高，提示相對于輕度創傷，通過肌骨挫傷信號分析骨折脫位患者的傷病關系價值更大，該結果與臨床普遍認知相符。

評估肩袖撕裂嚴重程度的參數包括ML、撕裂類型及韌帶損傷數量。 與以往研究結論[7]相同，本研究中輕度創傷組ML 與自身病變組比較也無差異。另外，本研究還發現骨折脫位導致韌帶損傷數量最多，全層撕裂卻受輕度創傷影響較大，提示撕裂嚴重程度與創傷大小不完全相關。 筆者分析認為，可能是致傷方式不同所致。 如自下而上的牽拉時遠端作用力通過上臂傳導至肱骨大結節肩袖附著點上；上舉過伸時引起肩峰下撞擊，這兩種致傷方式作用力傳導可能更精確，首先導致岡上肌全層撕裂，后引起ML 增大。 然而，嚴重暴力傷導致肩關節骨折后，作用力傳導距離遠且相對分散，結果引起韌帶損傷數量增多，但對ML、撕裂類型的影響反而不顯著。 撕裂端脂肪浸潤信號代表陳舊性的肩袖損傷，是自身病變的特征表現[8]。 在本研究中該特征總體發生率低，且三組比較無統計學差異。 結果提示撕裂端脂肪浸潤信號分析傷病關系的價值可能有限。

綜上，本研究發現肌骨挫傷信號、韌帶損傷數量與創傷嚴重程度有關，但這種伴隨損傷表現難以區分輕度創傷和肩袖病變。 此外，肩袖撕裂程度與創傷大小不完全相關，即使輕度創傷也可能引起較大撕裂。 因此，應依據肌骨挫傷信號、韌帶損傷數量推斷外力大小以及結合致傷方式分析撕裂程度。 另外，單純岡上肌撕裂及MRI 伴隨損傷的多少是肩袖自身疾病的鑒別要點。