心臟射頻消融術前時鐘定位法超聲探查在股靜脈穿刺中的應用價值

王娟 鳳偉祥 徐波 蔡高軍 梁曉芳 薛社亮 宋艷斌 陳韜 李文華

江蘇大學附屬武進醫院心內科（江蘇常州 213000）

心律失常已成為普通人群的疾病負擔之一，其流行率正在上升［1-4］。隨著心臟電生理的發展，心臟射頻消融術（radiofrequency catheter ablation，RFCA）已成為心律失常的一線治療方案［5-6］。近年來，大部分電生理室仍選擇術中股靜脈盲穿置管。然而，有研究［7-9］發現腹股溝區附近存在動靜脈覆蓋或重疊的情況，因此股靜脈盲穿常常會發生相關血管并發癥［10-11］。超聲檢查可以直接清晰地顯示穿刺部位的血管分布，研究［12-14］發現超聲引導下行股靜脈穿刺可減少相關并發癥的發生，但國內大部分中心導管室均不具備術中實時超聲引導穿刺的條件，且其會增加手術準備時間，影響導管室的利用效率，操作不當可能還會造成穿刺部位污染，故目前仍缺少指導股靜脈穿刺的有效方法。通過消融術前時鐘定位法超聲探查，不僅能縮短穿刺時間，還可以提高手術穿刺的準確率，從而減少相關血管并發癥的發生，對提高患者的生存質量起重要的作用。本研究將比較術前時鐘定位法超聲探查與觸診盲穿股靜脈的穿刺效果，探討術前時鐘定位法對股靜脈穿刺的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究是一項單中心、前瞻性、隨機單盲臨床研究。連續性納入2022年1-9月期間于江蘇大學附屬武進醫院接受心臟射頻消融治療的240例患者作為研究對象，納入標準：年齡≥18 歲；心臟射頻消融術采用右側股靜脈穿刺入路；有2016年ESC 指南推薦的RFCA 適應證；接受RFCA 并且成功完成。排除標準：有腹股溝血管通路問題；發現下肢靜脈血栓；無法與醫生進行有效的口頭溝通，不能配合醫生進行術前超聲探查；中途自行退出研究者。

隨機數字表法分為超聲組和對照組各120 例，最終有229 例患者被納入分析（圖1）。患者中48.5%為女性，年齡（66.14 ± 11.94）歲，體質量指數（BMI）（24.77 ± 3.80）kg/m2，腿圍（52.86 ± 5.26）mm，兩組患者在臨床基線資料方面差異無統計學意義（P＞ 0.05）。

圖1 研究流程圖Fig.1 Research flow chart

所有患者及家屬均知情同意，該研究已在中國臨床研究注冊中心進行注冊（編號：ChiCTR220006 0460），并且通過了醫院倫理委員會的批準（編號：2022-SR-075），研究保護所有參與者的隱私及其個人信息。

1.2 方法兩組入選患者的術前超聲檢查均由同一名檢查操作員完成，術前使患者仰臥于病床上，下肢自然伸直，探頭覆蓋在無菌護套中，無菌凝膠被放置在探頭和護套之間，以及護套和患者的皮膚之間。將便攜式超聲探頭傳感器與腹股溝區靜脈通路成90°角放置，從而獲得橫視圖（圖2），通過傳感器以及彩色多普勒來區分股動脈與股靜脈；同時以股動脈短軸橫截面為假想鐘面，圓心為假想時鐘中心，以股靜脈短軸中心對應于鐘面的位置來表示股靜脈走行（時鐘定位法，圖3）；其中，超聲組根據股靜脈位于股動脈鐘面2-4 點方向為最佳血管進針區間在腹股溝區域標記出對應的體表皮膚可穿刺區間，并且于術前將相關數據交于手術醫生；對照組則不進行體表標記，相關數據不向術者公開。體表定位方法如下：股靜脈穿刺針進入的深度為AC，根據勾股定律可以推算出AB∶BC∶AC=1∶∶2，結合股靜脈位于股動脈鐘面2-4 點方向為最佳血管進針區間，即可標記出最佳的皮膚進針區間（圖4）。心臟射頻消融手術均由經驗豐富的電生理醫師完成（＞ 100 臺/年）。

圖2 股靜脈超聲檢查Fig.2 Ultrasound examination of femoral vein

圖3 股靜脈走行（時鐘定位法）Fig.3 Femoral vein running（clock positioning method）

圖4 股靜脈穿刺示意圖Fig.4 Schematic diagram of femoral venipuncture

1.3 觀察指標

1.3.1 術前超聲檢查及觀察指標記錄相關股靜脈參數包括患者腹股溝韌帶處以及上方1、2 cm，下方1、2、3 cm 水平處動靜脈間鐘表關系、靜脈直徑、動靜脈中心距離以及股靜脈至皮膚的垂直深度。

1.3.2 術中觀察指標包括置管數、穿刺次數（從第一針穿刺起至最后一針穿刺成功所嘗試的次數）、穿刺時間（從第一針穿刺起至全部鞘管置入的時間）以及手術時間（于局麻開始至手術結束的時間）。

1.3.3 穿刺并發癥術中并發癥：誤穿動脈次數；術后并發癥：血腫、動靜脈瘺、假性動脈瘤和股神經損傷等。

1.4 統計學方法使用SPSS 26.0 進行統計分析。連續變量資料用（）或中位數法表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗或Mann-WhitneyU檢驗；分類變量資料用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法；P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術前超聲觀察指標在超聲觀察指標方面相比，兩組患者的股靜脈位置、股靜脈直徑、股動-靜脈距離以及皮膚-股靜脈距離差異無統計學意義（P＞ 0.05，表1）。

表1 超聲組與對照組術前超聲觀察指標比較Tab.1 Comparison of ultrasound observation indexes between the ultrasound group and the control group ±s，mm

表1 超聲組與對照組術前超聲觀察指標比較Tab.1 Comparison of ultrasound observation indexes between the ultrasound group and the control group ±s，mm

超聲組（n=112）對照組（n=117）指標股靜脈位置（鐘表定位法，以股動脈為中心）下3下2下1腹股溝韌帶上1上2股靜脈直徑下3下2下1腹股溝韌帶上1上2股動-靜脈距離下3下2下1腹股溝韌帶上1上2皮膚-股靜脈距離下3下2下1腹股溝韌帶上1上2 t值P值5.71 ± 0.68 5.21 ± 0.77 4.63 ± 0.96 4.00 ± 0.78 3.89 ± 0.54 3.87 ± 0.549 5.56 ± 0.77 5.04 ± 0.83 4.48 ± 0.88 4.04 ± 0.73 3.87 ± 0.50 3.85 ± 0.56 1.488 1.615 1.238-0.474 0.303 0.231 0.138 0.108 0.217 0.636 0.762 0.832 8.14 ± 1.84 8.16 ± 1.88 9.02 ± 2.09 9.69 ± 2.22 10.63 ± 2.18 10.67 ± 2.05 8.35 ± 3.49 8.43 ± 1.63 9.02 ± 1.94 9.76 ± 1.93 10.19 ± 2.16 11.32 ± 9.58-0.555-1.182-0.003 0.244 1.518-0.702 0.580 0.238 0.998 0.808 0.130 0.484 8.15 ± 1.42 8.39 ± 1.54 8.94 ± 1.83 9.67 ± 1.89 10.94 ± 2.05 11.37 ± 2.05 7.91 ± 1.25 8.46 ± 1.33 9.01 ± 1.77 9.78 ± 1.99 10.71 ± 1.96 10.96 ± 2.12 1.324 0.358-0.323-0.432 0.876 1.478 0.187 0.721 0.747 0.666 0.382 0.141 26.46 ± 6.05 24.62 ± 6.62 22.27 ± 6.80 20.36 ± 5.80 23.18 ± 5.92 24.83 ± 7.28 26.35 ± 6.37 23.81 ± 6.72 22.34 ± 7.03 21.05 ± 6.35 22.78 ± 6.58 24.39 ± 6.49 0.134 0.915-0.073-0.850 0.477 0.484 0.894 0.361 0.942 0.396 0.634 0.629

2.2 穿刺結果所有納入的患者最終均成功進行了股靜脈穿刺，與對照組相比，超聲組的穿刺次數明顯減少（P＜ 0.001），穿刺時間顯著縮短［P=0.001］。與對照組相比，單根置管的平均穿刺次數和置管時間均顯著減少（P＜ 0.05）。兩組的手術時間以及置管數差異無統計學意義（P＞ 0.05，表2）。

表2 超聲組與對照組的穿刺結果比較Tab.2 Comparison of puncture results between ultrasound group and control group ±s

表2 超聲組與對照組的穿刺結果比較Tab.2 Comparison of puncture results between ultrasound group and control group ±s

指標手術時間（min）置管數（個）穿刺次數（次）穿刺時間（min）單次置管的平均穿刺次數（次）單根導管平均置管時間（min）超聲組（n =112）215.23 ± 83.40 2.76 ± 0.65 3.24 ± 1.21 5.24 ± 3.30 1.18 ± 0.37 1.90 ± 1.07對照組（n =117）198.76 ± 83.60 2.92 ± 1.17 4.09 ± 1.80 7.22 ± 5.31 1.49 ± 0.75 2.56 ± 2.03 t值1.492-1.307-4.015-3.373-3.919-3.099 P值0.137 0.192＜ 0.001 0.001＜ 0.001 0.002

2.3 并發癥超聲組術中的誤穿動脈率顯著少于對照組（P＜ 0.05）；超聲組術后的腹股溝區血腫發生率明顯低于對照組，其差異有統計學意義（P＜ 0.05，表3）；兩組均未出現動靜脈瘺、假性動脈瘤和股神經損傷等并發癥。

表3 超聲組與對照組的并發癥比較Tab.3 Comparison of puncture complications between ultrasound group and control group

2.4 腹股溝區的股靜脈特征為確定最佳進針點的股動靜脈間鐘表對應關系，根據股靜脈位于股動脈短軸鐘面位置的不同分為內上組（2-4 點方向）和內下組（4-6 點方向）（圖3）。在本次研究中共有85 例患者為內上組，有144 例患者為內下組。內上組和內下組在年齡、性別、BMI、腿圍、手術時間、置管數、穿刺次數、單根置管的平均穿刺次數方面差異無統計學意義（P＞ 0.05）。在超聲觀察指標方面，內上組的股靜脈直徑、股動-靜脈距離均大于內下組，皮膚-股靜脈的距離小于內下組，差異均有統計學意義（P＜ 0.05）；此外，內上組的穿刺時間、單根導管平均置管時間短于內下組、誤穿動脈次數少于內下組，差異均有統計學意義（P＜ 0.05）（表4）；兩組均未出現動靜脈瘺、假性動脈瘤和股神經損傷等并發癥。

表4 腹股溝區的股動靜脈特征Tab.4 Femoral arteriovenous characteristics in the inguinal region M（P25，P75）

3 討論

股靜脈穿刺是心臟射頻消融術的主要穿刺通路，臨床上常通過觸診行股靜脈穿刺置管。然而在相當一部分的病例中，通過體表骨標志以及股動脈搏動并不能夠準確定位股靜脈。有研究［8］發現有2/3 的患者存在股動脈與股靜脈重疊，這可能導致穿刺失敗或者各種并發癥的發生。大多數電生理室常規采用股動脈搏動點內側0.5～1 cm、腹股溝韌帶下方2～3 cm 處進行股靜脈盲穿置管［15］，SHARMA 等［16］發現觸診盲穿置管后血管并發癥的發生率為5.3%，這在一定程度上延長了患者的住院時間以及降低了患者的生存質量。本研究結果也顯示在行股靜脈盲穿置后，共有12 例發生了誤穿動脈，14 例發生了血管并發癥。因此，提高穿刺成功率、減少血管并發癥對患者的痊愈至關重要。

超聲檢查可以直接清晰地顯示血管走行、分布、血流情況以及動靜脈間的位置關系。國內報道［17］顯示，通過超聲引導下順行精準穿刺股淺動脈開口治療膝下動脈病變，取得良好療效。近年來國外有越來越多的電生理室選擇在超聲引導下實時行股靜脈穿刺置管，研究［18-22］表明在超聲引導下行股靜脈置管術可顯著降低血管并發癥的發生率。一篇對4 項研究［23］的分析結果表明，與股靜脈觸診盲穿置管相比較，使用超聲可以提高穿刺成功率，但他們在血管并發癥、穿刺時間、動脈穿刺方面沒有顯著差異。先前的一項觀察性試驗的薈萃分析顯示［24］，在RFCA 手術中，使用超聲引導的股靜脈穿刺置管的主要和次要血管并發癥分別減少了60%和66%。RODRIGUEZ 等［25］同樣進行了一項單中心、前瞻性、觀察性研究，對于入選的36 例患者分別進行超聲引導下股靜脈穿刺置管以及股靜脈觸診盲穿置管，結果顯示超聲引導下股靜脈插管成功率明顯低于解剖標志性途徑（P＜ 0.01），他們考慮到這個結果可能是由于術者參與操作的操作員缺乏經驗和培訓時間較短。國內的一項回顧性研究［26］結果也證實了超聲引導下股靜脈穿刺置管可以減少誤穿動脈次數，然而在超聲引導下進行股靜脈穿刺增加了穿刺時間（P＜0.05）。這說明了超聲檢查需術者有一定的超聲影像基礎，要求助手術中與術者進行很好的配合來實時監測穿刺針的位置，這在某種程度上增加了手術操作時間，降低導管室利用效率，這種矛盾在大的醫學中心尤其突出。此外，對于國內大多數醫院來說，很難實現電生理室均配備超聲儀器，同時也會增加手術耗材（無菌套）使用和術中感染的機會。因此，股靜脈觸診盲穿置管仍是很多醫生的首選。本研究則是術前進行床邊超聲簡易探查，并通過時鐘定位法來指導術中的股靜脈穿刺，研究結果顯示與對照組相比，術前超聲探查組的穿刺次數以及單次置管的平均穿刺次數均明顯減少，穿刺時間以及單根導管平均置管時間顯著縮短，誤穿動脈率以及術后腹股溝區血腫發生率均顯著降低。

股動靜脈間的關系對股靜脈穿刺的成功率有較大的影響。目前，鮮有研究通過時鐘定位法來分析股動靜脈間的關系。本研究通過術前腹股溝區的超聲探查，探討了股動靜脈間的時鐘定位關系在指導股靜脈穿刺的作用和價值。結果顯示內上組的股靜脈直徑、股動-靜脈距離均大于內下組，皮膚-股靜脈的距離小于內下組；此外，內上組的穿刺時間以及單根導管平均置管時間縮短，誤穿動脈次數明顯少于內下組，這說明位于股動脈2-4 點方向的股靜脈更易完成穿刺置管。

本研究的局限性在于：樣本量較小，還需要多中心、隨機的大樣本研究來確認這種方法的指導價值。同時由于條件所限，未能同時采用超聲引導下股靜脈穿刺置管與術前超聲探查相比較，后續可以三者相比，為臨床工作提供更可靠的指導方法。

綜上所述，相較于觸診盲穿股靜脈，術前的時鐘定位法超聲探查可以有效減少穿刺時間、提高穿刺成功率以及降低穿刺并發癥，對臨床醫師RFCA 中的股靜脈穿刺有重要意義。

【Author contributions】WANG Juan performed the experiments and wrote the article.FENG Weixiang performed the experiments.XU Bo，CAI Gaojun，LIANG Xiaofang and XUE Sheliang revised the article.SONG Yanbin，CHEN Tao and LI Wenhua designed the study and reviewed the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.