氣管腺樣囊性癌5例報告并文獻復習

蒲瑩 陳俊文

腺樣囊性癌是一種好發于唾液腺的惡性腫瘤,也可發生于氣管、肺、乳腺和其他部位,其發病率低,在臨床極為少見。氣管腺樣囊性癌(tracheal adenoid cystic carcinoma,TACC)是一種起源于氣管、支氣管的罕見的惡性腫瘤,據統計報道,原發性氣管惡性腫瘤約占所有呼吸道腫瘤的0.2%,而 TACC 約占原發性氣管惡性腫瘤的10%～20%[1]。TACC 的臨床癥狀缺乏特異性,易誤診、漏診而致治療延誤。本文收集了2016年1月～2022年12月間我院收診的5例氣管腺樣囊性癌患者,臨床資料(見表1)。

表1 5例氣管腺樣囊性癌患者病例資料

討 論

腺樣囊性癌(adenoid cystic carcinoma,ACC)是一種發生在唾液腺及其他部位的罕見的惡性腫瘤,由 Billroth于1856年首次報道[2]。它表現為黏膜下腫塊,生長緩慢,可引起呼吸困難等癥狀。ACC的特點是高復發率及侵犯鄰近組織,由于缺乏積極治療,導致復發及轉移性ACC難以治愈[3]。

ACC主要來自唾液腺(小唾液腺、下頜下腺、腮腺等),頭頸部的起源部位是舌頭、鼻旁竇、鼻咽、喉、淚腺和外耳道,其他組織的分泌腺包括食道、氣管、支氣管、肺、乳房、前列腺、子宮頸、前庭大腺和皮膚等[3-4],罕見部位還有原發于肝臟[5]。本文5例均為發生在氣管的腺樣囊性癌。TACC起源于位于氣管粘膜下層的漿液腺,其組織學結構與唾液腺ACC相似,但更容易轉移至肺和骨骼。

TACC主要發病年齡在50～60歲,男女發病率無性別差異,本組發病年齡為26～72歲,以女性患者為主。研究發現導致TACC的潛在原因包括特殊職業暴露、維生素C等,盡管腫瘤發生的解剖部位更容易受到煙霧的致癌作用,但大部分研究認為吸煙、飲酒與該病無直接相關性[6]。本組5例患者中4例均未吸煙,未發現吸煙與ACC相關。

該病臨床上常無特征性癥狀及體征,主要的氣管腫瘤癥狀是由腫瘤引起的氣管阻塞,導致逐漸加重的呼吸困難,其他癥狀包括喘息、咳嗽、胸痛和咯血[7]。本組2例因咯血入院,另外3例因呼吸困難入院。

實驗室檢查在TACC中常無特異性表現,肺功能檢測在TACC中具有重要的價值,因其為非侵入性檢查且易于操作,為診斷提供重要證據。CT是早期發現TACC的首選檢查,也是診斷和分期的主要依據,多排螺旋 CT (MDCT) 及其后處理技術,如多平面重建 (MPR)、容積重建 (VR) 和支氣管三維重建 (VB),可以準確確定位置、性質(良性、惡性或低惡性)和范圍(壁外侵犯、原發性氣管腫瘤的縱向受累、管腔狹窄)為手術治療提供重要信息[8]。也可發現淋巴和遠處轉移或原發性同時性病變[9]。腫瘤縱向長度和腫瘤強化程度對TACC有較好的鑒別能力,腫瘤橫斷面過長可能是 TACC 復發的不利指標[10]。支氣管鏡檢查是氣管腫瘤診斷中最有用的檢查,支氣管鏡檢查可準確評估腫瘤的性質和范圍,腫瘤生長部位可能與解剖標志相關,例如隆突和環狀軟骨,腫瘤大小可能與氣道口徑相關。此外,為了進行病理學評估,可以進行腫瘤活檢[9]。本組病例均進行胸部CT、支氣管鏡檢查,為后續診治提供重要依據。

該腫瘤病理學一般表現有3種組織學亞型,即篩狀、管狀及實性。篩狀生長模式以細胞核成角,細胞質稀少,神經周圍侵犯為其常見的特征[9],實性型ACC以實性占腫瘤的30%以上為標準,實性與預后不良相關。免疫組織化學和分子研究發現ACC表達導管和肌上皮/基底細胞的標志物,例如SMA、calponin、CAM 5.2、SOX10、CK7、p63和S100。其中大多數還顯示出強c-KIT表達。在高級別轉化的患者中,惡性成分中的Ki-67和p53比例較高[11]。本組5例患者免疫組化結果提示p63及Ki-67比例較高,S100蛋白表達缺失可能是與轉移相關的不良預后因素[12]。

圖1 右主支氣管狹窄 圖2 右側支氣管狹窄、壁增厚、鈣化,右側肺門、縱隔淋巴結增大、增多 圖3 氣管下段狹窄 圖4 主支氣管分叉處水平左后壁占位,形狀不規則 圖5 氣管內占位 圖6、7 病例2、3病理可見篩孔樣結構(HE染色 ×400)

手術是首選的治療方法,這種治療的適應證取決于病變的位置和范圍[13]。早期單純手術治療可達到較好的療效,但大多數TACC確診時間較晚,由于黏膜下和神經周圍擴散的浸潤性生長模式,大多數患者術后切緣陽性,切緣陽性成為不良的預后因素[14]。在一項對108名接受TACC切除術的患者進行的回顧性研究中,85%的腫瘤出現壁外延伸,15%為侵犯壁內,20%侵犯鄰近結構,15%累及食管肌層,9%累及甲狀腺,6%累及喉返神經,4%累及舌骨下肌,1%累及大血管和心包,腫瘤往往侵犯不止一個器官[15]。當完全切除難以實現或風險很高時,常常選擇術后輔助放療[1]。超過60 Gy的輔助放療實現了良好的局部疾病控制,能夠延長生存期。最近,使用質子或碳離子的重粒子放射治療方法也被推行。研究表明植入125 I粒子近距離放射治療的優勢在于既保證了腫瘤靶區較高照射劑量,又能減少對靶區外正常組織的損傷[16]。當手術及放療都不能控制疾病進展時可以考慮輔助化療及靶向治療,即使TACC對化療并不敏感,但對于晚期患者仍有一定緩解率。目前的化療藥物有紫杉醇、吉西他濱、艾立布林、米托蒽醌等單藥化療方案,也有環磷酰胺、阿霉素和順鉑等多藥聯合化療方案,均有客觀緩解效果,但不良反應較大,并沒有標準化療方案,總體而言,化療僅限于單個和多個患者的小樣本量文獻報道。本組5例患者3例進行手術治療,2例行放射性碘離子支架植入術,手術患者較單純放療患者總體生存率高。靶向藥物索拉非尼、樂伐替尼、項阿帕替尼,免疫制劑帕博利珠單抗、納武利尤單抗等也是晚期患者可選擇的治療方法。

手術至腫瘤復發時間為1～12年,平均為4.95年。轉移發生在術后1～8年,平均4.35年[12]。TACC特點是神經周圍浸潤和遠處擴散,超過50%的TACC會復發或發生遠處轉移。復發的腫瘤通常難以治愈,總體預后差,長期生存率為23%～40%[17]。本組5例患者3例進行手術治療,術后隨訪均存活,無復發及轉移,2例行放射性碘離子支架植入術患者均發生復發及肺轉移。

總之,TACC是一種少見的低中度惡性腫瘤,診斷依靠病理檢查結果,主要治療手段為手術切除及術后輔助治療。本文分析了5例氣管腺樣囊性癌的臨床資料,兩種治療方式對比,以期不斷提高該病認識,從而實現臨床早期診斷與治療,改善患者生存與預后。