縱隔濾泡樹突狀細胞肉瘤伴發副腫瘤性天皰瘡及重癥肌無力1例

洪文清 許夕海 潘紅利 張穎 許峰

濾泡樹突狀細胞肉瘤(follicular dendritic cell sarcoma,FDCS)是臨床上一種非常罕見的惡性腫瘤,呈低度惡性[1],后續有學者建議至少為中度惡性[2-3]。其發病年齡據文獻報道在9～82歲均可發生,尤其好發于成年人[4-5]。FDCS起源于淋巴結內或結外器官,結內FDCS好發于頸部及腋窩淋巴結,結外FDCS幾乎可累及全身各個器官,常見于扁桃體、甲狀腺、鼻咽部、肺、胃腸道、肝、胰、脾[6]。本文通過介紹1例尤其罕見的發生于后縱隔內濾泡樹突狀細胞肉瘤且伴發副腫瘤性天皰瘡及重癥肌無力的診治過程,旨在提高對該病的認識。

病例資料

患者,男,41歲,系口腔破潰2月余,伴呼吸困難1周入院。患者2021年5月3日開始出現反復的口腔潰瘍,7月8日因呼吸困難就診于我院呼吸內科。專科檢查:雙眼結膜充血,口唇糜爛,見褐色痂殼覆蓋,口腔黏膜潰爛。可見紅色或暗紅色皮疹,全身多處散在分布,部分融合成片,壓之不褪色,主要以軀干、下肢為重。實驗室檢查主要表現為:抗橋粒芯蛋白1抗體強陽性,膽堿酯酶 2763 U/L (參考范圍:4650-12220 U/L);新斯的明試驗陽性,PCO287.8 mmHg。CT檢查示:后縱隔偏右側約平氣管隆突下水平見一混雜密度軟組織腫塊,大小約5.7 cm×4.4 cm,腫瘤實性部分平掃CT值約35HU,見散在分布點狀或粗顆粒狀鈣化(圖1),病灶中央可見因囊變、壞死呈現的低密度區(圖2)。增強掃描可見腫瘤實性成分明顯持續性強化,第一期CT值約130HU(圖3),第二期CT值約117HU。病灶中央囊變壞死區無強化,腫塊整體境界清楚,似有包膜(圖4)。

圖1 后縱隔偏右側約平氣管隆突下水平混雜密度軟組織腫塊,大小約5.7 cm×4.4 cm,腫瘤實性部分平掃CT值約35HU,見散在分布點狀或粗顆粒狀鈣化(白箭頭) 圖2 病灶中央見較大面積的囊變、壞死低密度區 圖3 增強掃描腫瘤實性成分明顯強化,第一期CT值約130HU 圖4 病灶中央囊變壞死區無強化,腫塊整體境界清楚,似有包膜 圖5 腫瘤細胞呈梭形、卵圓形,呈席紋狀、束狀、旋渦狀排列,胞質嗜酸性,細胞核呈長梭形或橢圓形,核仁小,細胞邊界不清(HE×200) 圖6 CD21呈彌漫強陽性,細胞質著棕黃色(免疫組化CD21)

2021年7月10日轉入我院胸外科,予以胸腔鏡下縱隔腫物切除。手術所見:奇靜脈弓下食管旁見灰白腫塊,侵犯胸膜、右側主支氣管,與心包粘連緊密。術后予以呼吸機輔助呼吸,常規預防感染、補液、營養支持對癥處理,經治療兩周后,患者逐漸可脫機,轉入呼吸內科繼續治療。

術后病理鏡下HE表現(見圖5):免疫組化結果:CD21(+)(圖6)、CD23(少許+)、CD35(+)、CD20(少量+)、EMA(+)、Vim(+)、CD99(+)、Ki-67(約20%),Bcl-2(+)。

患者轉入內科后,呼吸困難仍未徹底好轉,間斷使用呼吸機輔助呼吸,多學科MDT會診,患者因體質差,未進行放化療,仍繼續予以對癥支持治療,效果不佳。持續治療兩個月后,于2021年9月28日因呼吸衰竭死亡。

討 論

濾泡樹突狀細胞肉瘤(follicular dendritic cell sarcoma,FDCS)的臨床表現多不典型,一般呈慢性進展。淋巴結節內FDCS通常表現為緩慢生長的無痛性包塊。腹腔內的FDCS通常可表現為腹痛、腹脹、腹部不適或腹部無痛性包塊[7]。

副腫瘤天皰瘡(paraneoplastic pemphigus,PNP)是一種與腫瘤伴發的自身免疫性皮膚黏膜病,多與非霍奇金淋巴瘤、慢性粒細胞白血病、Castleman病伴發[1]。主要表現為嚴重的、廣泛的難治性口腔黏膜糜爛、潰瘍和全身多形性皮疹[8]。

FDCS不具備特征性的影像學表現,在CT平掃中呈等密度或稍低密度軟組織影,部分病變可見斑片狀壞死區及顆粒狀、樹枝狀鈣化灶,增強CT表現為不均勻強化[9-11]。重癥肌無力(myasthenia gravis,MG)是一種自身免疫性疾病,臨床上約15%的MG屬于副腫瘤綜合征。副腫瘤性MG常見于胸腺癌,此外還可見于乳腺癌、肺癌,霍奇金淋巴瘤,Castleman病等。臨床表現主要為肌肉易疲勞,如眼肌無力,呼吸困難等。FDCS伴發MG臨床罕見,本例FDCS患者同時伴發PNP及MG更為罕見。

典型的FDCS腫瘤細胞在光鏡組織形態學具有多樣性:(1)通常由梭形與卵圓形細胞組成,呈現席紋狀、束狀、結節狀、彌漫片狀等多樣排列方式。(2)腫瘤細胞的胞漿呈嗜酸性,多表現為合胞體特征。(3)細胞核呈長梭形或橢圓形,核染色質較細膩,核仁小,常見假包涵體[4]。FDCS腫瘤細胞還會特異性表達CD21、CD23、CD35、波形蛋白(Vimentin)、上皮膜抗原(EMA)等標記物,Ki-67增值指數在1%～25%[12]。

FDCS的最佳治療方式尚在探索之中,主流的治療方案首選手術完整切除,輔助放化療[13-14],但目前放化療的治療效果尚未形成指南以及專家共識,僅僅適用于不能完全切除或預后不良的病例[15]。FDCS是一種低～中度惡性腫瘤,單純型FDCS一般預后良好,但是伴發PNP和/或MG的FDCS的患者大多預后不良且死亡率較高[16-17]。臨床醫師應該認識到FDCS與PNP、MG的內在聯系,工作中遇到天皰瘡和/或重癥肌無力患者,應考慮到FDCS的可能,及時行相應的影像學檢查尋找是否存在原發腫瘤病灶,以免延誤治療。