結核性膿胸合并慢性凝固性血胸1例

李蕾蕾 石磊 宋言崢

血胸是指胸膜腔內積血或胸腔積液中的血細胞比容大于血清血細胞比容的50%。根據導致血胸的原因及機制不同,可將其分為創傷性、醫源性和自發性[1]。因膈肌、心臟、肺組織運動所引起的去纖維蛋白作用的不完全或失效,以及外傷性或自發性原因引起大量而迅速的胸內出血,使得胸內積血可凝成血塊而形成凝固性血胸[2]。胸部外傷、外科手術所致血胸多見,結核患者出現自發性血胸少見,有報道表明,由于厚而廣泛的胸膜粘連,不易引起自發性血氣胸[3]。該例患者為罕見的結核性膿胸并發凝固性血胸,本報道旨在提高相關專科醫生對本病的認識,提高該類病例的診療能力。

病例資料

患者,男性,59歲,主訴“左側膿胸術后3年半,發現胸背部包塊1年余”于2020年9月15日收入我院胸外科。現病史:患者2016年2月因咯血外院診斷肺結核,抗結核治療9月,因左側包裹性膿胸于2017年1月11日行左側膿胸病灶清除、胸廓成型術。術后間斷出現痰中帶血,2017年4月至2019年3月一直口服中藥(大黃、胡柴、黃芪、紅景天等)治療,痰中帶血好轉。2019年5月發現左側胸背部包塊,包塊張力較大,同時再次出現咯血,有胸悶不適,外院包塊穿刺示血性液體,穿刺液抗酸桿菌陰性,惡性腫瘤未檢出。否認慢性病史;否認冶游史;否認家族遺傳病史。體格檢查:T 36.7℃,P 77次/min,R 18次/min,BP 116/80 mmHg。神志清楚,貧血貌,自主體位,步行入室;左肺呼吸音低;心率108次/min,律齊,各瓣膜聽診區未聞及雜音;腹軟,無壓痛、反跳痛,腸鳴音3次/min;雙下肢無水腫。

患者入院后完善常規檢查:血常規:WBC 5.23×109/L;RBC 4.6×1012/L;Hb 118.0 g/L;HCT 37.9%;PLT 162×109/L。凝血四項+纖溶二項:FDP 88.23 ug/mL,D-Dimer 19.40 ug/mL,其余未見明顯異常。肌酐、電解質和肝功能檢查正常。心電圖無異常,心肌酶在正常范圍內。紅細胞沉降率2 mm/h,C-反應蛋白17.67 mg/L。PCT 0.07 ng/mL。結核感染T細胞免疫反應陽性,結核抗體陽性,痰抗酸桿菌涂片陰性。血液腫瘤標記物在正常范圍內。

胸部增強CT示左肺上葉尖后段及背部薄壁空洞;左側胸壁包裹性積液,包膜鈣化;左側胸腔、腹部及左側胸壁見占位,液性密度,輕度不均勻強化,病灶與左側包裹性積液相通,向左側胸壁突出(圖1)。B超示左側后背部見139 mm×119 mm混合性回聲團,形態不規則,穿刺抽出血性液體,送檢示革蘭氏染色和培養無菌檢出,涂片未見抗酸桿菌,結核分枝桿菌PCR陰性。細胞學檢查未見惡性細胞。

圖1 患者手術前后胸部影像學變化 A:患者手術前所行檢查代表層面;B:患者手術后所行檢查代表層面

分析患者的胸部CT表現,結合其病史、癥狀、體征及輔助檢查,初步診斷考慮左側空洞性肺結核,左側結核性膿胸,左側凝固性血胸,但血胸來源并不明確,還需要鑒別以下疾病:非感染性疾病方面,需要鑒別血液系統疾病,例如血友病、血小板減少癥等引起的自發性血胸,此例患者血小板、凝血因子在正常范圍;良、惡性腫瘤破裂引起的血胸,胸腹部增強CT未顯示存在胸腹腔腫瘤,血液腫瘤標記物指標正常,需要再次詳細追問病史進一步排查。感染性疾病方面,需要積極排查特殊感染,如真菌、結核等,此次入院患者痰涂片、培養,病原測序無陽性,既往肺結核、結核性膿胸病史。

入院第3 d開始給予HRZE抗結核治療。抗結核治療1月后行外科手術治療,術中于厚壁包裹性胸腔積液上方進入,見黃褐色干酪樣物質,伴暗紅色液體,膿腔后壁、前壁胸膜鈣化、質地堅硬,剝離鈣化胸膜。于膿腔下緣,鈍性分離探及胸、后腹膜巨大血腫,見鮮紅色血液不斷滲出。另于后背部包塊作橫行切口,吸引大量血性液體及血凝塊,血腫壁可見大量呈片狀、塊狀機化血凝塊,剝離后創面廣泛滲血,紗布填塞壓迫止血效果不佳,術中應用凝血酶原復合物、纖維蛋白原后,有少量凝血塊形成,創面仍有大量滲血。術中鼓肺,左下肺不能復張,行胸廓成型術、殘腔紗布填塞止血,胸腔內肌肉組織疊瓦分層交替縫合,留置胸管、后腹膜引流管;術中出血約3500 mL。

術后病理:(左側胸腔病變組織)大量紅細胞及少量淋巴細胞,抗酸染色(-),PAS染色(-)。X-pert:結核分枝桿菌復合群,利福平敏感。術后予以輸血、改善凝血功能、抗感染、抗結核治療。

患者術后第6 d行去除填塞紗布,創面清創引流縫合,第35 d拔除胸腔引流管,術后規律抗結核治療。術后3月復查,手術切口愈合良好,胸悶不適好轉,胸部CT示肺部病變穩定,術區無明顯積液。

討 論

患者結核性膿胸術后,以咯血、逐漸增大的后背部包塊為主要臨床表現,胸部CT、B超下穿刺顯示左側血胸。血胸是外傷或醫源性損傷的常見并發癥,非創傷性血胸是一種罕見的疾病,通常是由于病理性病變引起的血管侵蝕。在肺結核中,肺動脈或其分支是通常受累的血管[4]。排除血液系統疾病后,其常見病因及鑒別診斷需要考慮以下方面:惡性腫瘤、肺炎、肺結核、肺栓塞、真菌感染、胰腺假性囊腫和腹腔內膿腫是一些可能出現血胸的疾病。Hokka報告了罕見的胸腺瘤破裂引起的血胸病例[5]。Dixit 描述了1例因無癥狀性胰腺假性囊腫并發左側大量血胸的病例[6]。結核性膿胸合并血胸罕見報道,本例患者入院后全面地完善了病因篩查以及鑒別診斷,診斷為結核性膿胸合并凝固性血胸,在系統規律抗結核治療后行外科手術治療進一步明確了診斷。

結核病 (tuberculosis,TB) 是一種傳染病,可誘發慢性炎癥狀態,作為宿主防御感染的一部分,它可能會影響止血機制[7]。由于結核感染和炎癥引起的凝血過度激活可能導致凝血酶耗盡,從而使結核病患者容易出現出血并發癥。本例患者第一次結核性膿胸術后,可能存在廣泛的出凝血過程,同時胸腔內存在廣泛且厚的胸膜纖維板粘連,致使短期內未形成大量血胸,臨床中不易察覺,從而發展為慢性凝固性血胸,同時向后腹膜進展,在胸壁薄弱處形成巨大血腫包塊。此例患者治療難度在于病變范圍廣泛、凝血功能紊亂及難以避免的術中大量出血。患者經過系統規律長期抗結核治療病變穩定,凝血指標改善后,術中仍存在創面廣泛滲血,電凝、紗布壓迫止血措施無效,我們予以輸注紅細胞、補充凝血酶原復合物、纖維蛋白原,同時選擇胸廓成型、紗布填塞減小創腔壓迫止血,使得患者安全度過圍手術期,凝血功能恢復。Douglas等認為損傷控制開胸術(damage control thoracotomy,DCT)在不穩定胸部創傷的患者中通過填塞胸腔后暫時關閉留出時間恢復正常生理機能,延遲進行確定性手術是一種有效的治療策略[8],被經常用于失血性休克的嚴重創傷患者,以降低死亡率。本例患者DCT的應用主要是填塞胸腔促進血凝塊的形成和穩定,減少術后失血,同時因填塞位置較低、左下肺部分實變對心肺功能影響較小。感染是DCT術后主要的并發癥包括肺炎、膿胸、菌血癥、傷口感染,Moriwaki等建議填塞紗布應在72～96 h內去除,預防性使用抗菌藥物[9]。患者在6d后去除填塞紗布放置引流管,加壓包扎。填塞紗布細菌培養陰性,這可能與術后局部應用利福平相關,同樣建議填塞紗布3～4 d去除。

對于結核性膿胸合并凝固性血胸的手術治療,控制感染、減少出血是對外科醫生的一大挑戰。我們認為,該病例通過系統規律長期抗結核治療,術前控制結核感染狀況、改善凝血功能,通過胸廓成型,減少創腔面積,促進紗布填塞止血成功,平穩度過圍手術期。通過該病例我們認為需要更加重視結核外科患者凝血功能,減少出凝血事件。以上經驗希望能對類似的感染性胸腔手術的方式有所借鑒作用。