屈螺酮炔雌醇片致急性肺動脈栓塞1例

吳鋒 舒華 王昌美 楊成勇

急性肺動脈栓塞常繼發于下肢深靜脈血栓,相比之下,屈螺酮炔雌醇片致急性肺動脈栓塞是極為罕見的不良反應,已嚴重威脅患者生命健康。本研究報道病例為年輕亞洲女性因多囊卵巢綜合征口服屈螺酮炔雌醇片導致急性肺動脈栓塞,經手術治療后好轉出院。希望能為該類疾病和服用此類藥物人群提供一定的經驗參考及警示作用。

病例資料

患者,女性,23歲,因“呼吸困難、胸悶9小時余”于2022年12月7日就診于我院急診科。患者3月余前因天氣變化后感冒就診于貴州省第二人民醫院診斷為“肺部感染”,經抗感染治療后癥狀緩解,此后常間斷咳嗽伴活動耐量下降,患者未予重視。15 d前患者因上述癥狀加重自行口服阿奇霉素分散片抗感染治療,癥狀未見好轉,未就診。9小時前患者無明顯誘因突發呼吸困難、胸悶、四肢冰涼、口唇紫紺,無發熱、惡心嘔吐、腹痛腹脹、暈厥等癥。既往史:6月余前診斷多囊卵巢綜合征病史,曾口服藥物治療(具體藥物不詳),現未訴特殊不適。體格檢查:T 36.6℃,P 110次/分,R 28次/分,BP 139/82 mmHg。雙肺呼吸音粗,余無特殊。輔助檢查:隨機血糖:5.0 mmol/L;指脈氧飽和度:92%;血氣分析:呼吸性堿中毒并代謝性酸中毒;心電圖:1.竇性心律不齊(HR110次/分);2.電軸右偏;3.V1-V4導聯T波倒置。心肺五聯:CK-MB:<0.347ng/mL,cTnl:0.347ng/mL,MYO:<105ng/mL,NT-proBNP:279pg/mL,D-Dimer:1.32ug/mL。血常規:白細胞計數12.82×109/L,中心粒細胞絕對值9.01×109/L,淋巴細胞絕對值3.2×109/L。C-反應蛋白13.88 mg/L。患者經吸氧、營養心肌、抗感染等對癥處理后癥狀改善,為進一步行專科治療轉入我院心血管內科。入院診斷:1.胸悶、氣促原因:病毒性心肌炎?2.多囊卵巢綜合征。入院2 d后經上級醫師查房綜合分析患者病情,鑒于D-二聚體升高,考慮肺栓塞可能性。急查肺動脈CTA:右肺動脈干末端及雙肺動脈各級分支多發肺栓塞CT征象(見圖1)。雙上下肢血管彩超:未見異常。心臟彩超:1.右室飽滿;2.三尖瓣中度反流;3.中度肺動脈高壓。胸部螺旋CT平掃:肝臟實質密度彌漫性減低,考慮脂肪肝。2022年12月9日心梗三聯:cTnl:0.347ng/mL,NT-proBNP:2453.0pg/mL,MYO:<20ng/mL。2022年12月9日 D-Dimer:6.82ug/mL。肺動脈CTA是診斷肺栓塞的金標準,該患者診斷明確。追問病史,患者因多囊卵巢綜合征曾間斷口服“屈螺酮炔雌醇片”。根據患者癥狀、實驗室檢查及影像學檢查綜合分析,確診后當天予急行右側肺動脈碎栓術+局部溶栓術+下腔靜脈濾器置入術,術中反復推送導絲至右上中下肺動脈遠端反復搗栓,術中因患者反復咳嗽,伴胸痛、出汗,血氧飽和度下降至78%,故停止局部操作,改為經導管予注射用重組人尿激酶原20 mg局部溶栓,在下腔靜脈內右腎靜脈開口下方約1 cm處置入下腔靜脈濾器(科塞爾)一枚,術中患者血壓監測不出,予重酒石酸去甲腎上腺素注射液16 mg靜脈泵入升壓。術后予低分子肝素鈉注射液皮下注射和肝素鈉注射液靜脈泵入抗凝治療及對癥處理。入院9 d后復查肺動脈CTA:右肺動脈干末端及其各級分支多發肺栓塞CT征象,現左肺動脈分支未見明顯栓塞表現,提示手術方案治療有效(見圖2)。入院14 d后患者經規范化系統治療后癥狀較前明顯好轉,給予出院,出院后囑其口服利伐沙班片20 mg,1次/d抗栓治療,定期復查。出院2月后患者再次住院行下腔靜脈濾器取出術,復查肺動脈CTA回示未見明顯異常(見圖3)。繼續予口服利伐沙班片10 mg,1次/d抗栓治療,定期隨訪。

圖1 (2022年12月9日)右肺動脈干末端及雙肺動脈各級分支多發肺栓塞CT征象

圖2 (2022年12月16日)右肺動脈干末端及其各級分支多發肺栓塞CT征象

圖3 (2023年2月7日)右肺動脈干末端及其各級分支未見明顯異常

討 論

肺栓塞是常見三大致死性心血管疾病之一,具有高死亡率、高致殘性的特點[1]。急性肺動脈栓塞起病急驟、病情變化迅速,發生存在遺傳性或者獲得性因素,其中遺傳性因素由遺傳變異引起,通常主要以反復發生的動、靜脈血栓形成為臨床表現,獲得性危險因素指后天獲得易發生栓塞癥的多種病理生理異常,多數為暫時性或可逆性,并分高危、中高危、中低危及低危肺栓塞[2]。多個研究表明,對于高危或者急性期肺栓塞首選溶栓治療[3-5]。屈螺酮炔雌醇片是第四代復方口服短效避孕藥,其藥理特點十分近似女性孕酮,具有高效避孕和改善女性激素水平雙重作用[6-7],在多囊卵巢綜合征中使用短效避孕藥治療為指南明確推薦的治療方案[8-9],國內外未見因其導致急性肺動脈栓塞達溶栓指征的報道。

本例患者口服屈螺酮炔雌醇片存在獲得性因素及血液高凝危險狀態危險因素[10],根據患者心臟生物學標志物及心臟彩超檢查結果評判為中高危肺栓塞,以簡化Wells評分及修訂版Geneva評分定量該患者評分均為2分,中度肺栓塞可能性[11]。患者既往曾患肺部感染和多囊卵巢綜合征病史,并正值新型冠狀病毒感染期間,因其入院時未明確既往服用藥物名稱,并正值新型冠狀病毒感染期間,考慮為病毒性心肌炎,而對于診斷急性肺動脈栓塞具有一定的難度。急性肺栓塞介入治療目的為清除阻塞肺動脈的栓子,便于恢復右心功能及改善癥狀,即經導管碎解血栓,或同時進行局部小劑量溶栓,為防止血栓脫落阻塞肺動脈行下腔靜脈濾器[2,12],綜合分析患者病情后,予患者行右側肺動脈碎栓術+局部溶栓術+下腔靜脈濾器置入術。這提示臨床診治過程中不應受當時環境影響,同時應詳細追問患者既往使用藥物及提高對肺栓塞的重視程度。

總之,隨著診療技術的快速發展和疾病的深入研究,肺栓塞診療率及生存率不斷提升,因其臨床表現缺乏特異性,為避免誤診或延診,早期診斷、早干預尤為重要。因此臨床醫師應重視肺栓塞危險因素及Wells評分和修訂版Geneva評分,特別重視在年輕女性人群中短效口服避孕藥使用情況,避免因其導致的嚴重不良反應,同時提高使用此類藥物人群的警惕性。