超聲引導(dǎo)聯(lián)合腔內(nèi)心電圖技術(shù)在PICC置管尖端定位中的應(yīng)用

譚俏紅 凌健丹

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）術(shù)是臨床上常用且安全有效的置管技術(shù)，尤其是在腫瘤化療患者中有較為廣泛的運用，可為腫瘤化療患者提供安全、無痛且簡單的血管通道[1]。通常情況下，PICC置管在人體中的保留時間相對較長，可留置6～12個月的時間，可避免局部皮膚反復(fù)穿刺；為保障PICC置管留置期間的安全性，更需要注意導(dǎo)管尖端定位的準確性和精準度[2]。在PICC置管過程中，X線依然是尖端定位的“金標準”，常規(guī)操作過程中主要是通過對體外測量長度，置管后拍攝X線片的方式對導(dǎo)管尖端的位置進行確定[3]。但是，采用X線不能與置管同步進行，如果出現(xiàn)了導(dǎo)管移位需要對導(dǎo)管位置進行調(diào)整情況，這在很大程度上增加了患者受輻射的風險。腔內(nèi)心電圖、超聲引導(dǎo)逐漸成為現(xiàn)階段臨床上的研究熱點，為進一步探究超聲引導(dǎo)聯(lián)合腔內(nèi)心電圖技術(shù)在PICC置管尖端定位中的應(yīng)用效果，本研究選取2022年1月—2022年12月于茂名市中醫(yī)院行PICC置管的75例患者作為研究對象，對研究過程和結(jié)果進行匯總，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1月—2022年12月于茂名市中醫(yī)院接受PICC置管患者75例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組（n＝37）與觀察組（n＝38）。觀察組男性23例，女性15例；年齡44～68歲，平均（53.26±2.18）歲；置管位置：左側(cè)12例，右側(cè)26例；臂圍21～30 cm，平均（25.86±1.43）cm；穿刺部位：肱靜脈4例，貴要靜脈34例。對照組男性21例，女性16例；年齡42～69歲，平均（53.18±2.22）歲；置管位置：左側(cè)10例，右側(cè)27例；臂圍20～29 cm，平均（25.81±1.40）cm；穿刺部位：肱靜脈4例，貴要靜脈33例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準

納入標準：（1）所有患者均具備中心靜脈置管指征和適應(yīng)證[4]。（2）均經(jīng)手術(shù)病理確診為惡性腫瘤，且均符合化療的治療標準。（3）經(jīng)體表心電圖檢查，結(jié)果均為竇性心律，且患者的相關(guān)基礎(chǔ)資料完整。（4）患者與家屬均知情同意。

排除標準：（1）經(jīng)檢查提示患者的血管畸形，導(dǎo)管無法達到上腔靜脈。（2）置入起搏器，或有心律失常病史[5]。（3）有精神障礙性疾病，既往有精神病史。（4）合并凝血功能障礙。（5）合并肝腎功能障礙性疾病。

1.3 方法

1.3.1 對照組

執(zhí)行超聲引導(dǎo)PICC置管：患者取平臥位，評定患者靜脈血管情況，依據(jù)具體情況挑選最理想的靜脈血管。應(yīng)用穿刺針穿刺指定的靜脈血管。穿刺完成后，根據(jù)穿刺針將導(dǎo)線送入靜脈血管，沿導(dǎo)線送入管鞘，拔出導(dǎo)線。放進PICC軟管預(yù)訂標尺后，取下管鞘，用超音波精準定位軟管部位。

1.3.2 觀察組

執(zhí)行超聲引導(dǎo)協(xié)同腔內(nèi)心電圖技術(shù)性PICC置管:置管前，用心電圖心電監(jiān)護儀觀察患者置管部位，患者取仰臥位，夾到雙手腕、左腳踝、右腳踝外皮，調(diào)節(jié)觀察心電圖轉(zhuǎn)變，直到有P波，打印出患者基本上主要表現(xiàn)心電圖，超聲引導(dǎo)穿刺流程與對照組同樣。穿刺完成后，將軟管送入身體內(nèi)20 cm部位，將鱷魚夾導(dǎo)線的一端傳送到心電圖心電監(jiān)護儀的右上肢，另一端傳送到液體輸送管的鋼釘上，將鋼釘插進PICC置管中，連接輸液器和PICC尾端，滴注生理鹽水，引出腔內(nèi)Ⅱ?qū)?lián)心電圖電信號，保障持續(xù)穩(wěn)定導(dǎo)出心電圖波形，對心電圖P波變化情況進行觀察，P波表現(xiàn)為高尖波并且和QRS波高度接近時停止推送，并將鞘管撕去，將導(dǎo)管向外移動1～2 cm，直至P波正常，退出導(dǎo)絲，做導(dǎo)管固定。

1.4 觀察指標

（1）穿刺成功情況：將首次穿刺和5 min內(nèi)穿刺結(jié)果進行匯總，比較成功率。

（2）穿刺時間：將穿刺用時進行組間對照。

（3）穿刺時疼痛程度：于穿刺時對患者的疼痛程度進行評估，運用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）[6]作為評價工具，VAS量表最低分0分，最高10分，得分越高，患者在穿刺時的疼痛程度越嚴重；得分越低，患者穿刺時的疼痛程度越輕。

（4）置管準確率：對兩組的一次置管成功率和尖端到位率進行組間比較分析。

（5）患者滿意度：使用滿意度問卷[7]作為評價工具，問卷的信效度良好。問卷中共包括10項問題，每項問題結(jié)果是滿意則計為1分，總分是10分。8～10分表示患者的態(tài)度為“非常滿意”，5～7分表示患者的態(tài)度為“滿意”，0～4分表示患者的態(tài)度為“不滿意”。滿意度＝（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計量資料以（±s）表示，進行t檢驗；計數(shù)資料用n（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對照組穿刺成功率比較

觀察組的首次和5 min內(nèi)穿刺成功率高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 觀察組與對照組首次穿刺成功率和5 min內(nèi)穿刺成功率比較[例（%）]

2.2 觀察組與對照組穿刺用時、穿刺時疼痛程度比較

觀察組患者的穿刺用時短于對照組，疼痛評分小于對照組（P＜ 0.05），見表2。

表2 觀察組與對照組穿刺用時和穿刺時疼痛程度評分比較（±s）

表2 觀察組與對照組穿刺用時和穿刺時疼痛程度評分比較（±s）

組別例數(shù)穿刺用時（s）穿刺時疼痛評分（分）觀察組3885.56±4.481.34±0.17對照組37112.34±8.794.36±0.22 t值-17.16768.698 P值-＜0.001＜0.001

2.3 觀察組與對照組一次置管成功率和尖端到位率比較

相比于對照組，觀察組的置管準確率更高（P＜ 0.05），見表3。

表3 觀察組與對照組一次置管成功率和尖端到位率比較[例（%）]

2.4 觀察組與對照組患者滿意度比較

觀察組滿意度高于對照組（P＜ 0.05），見表4。

表4 觀察組與對照組或者滿意度比較[例（%）]

3 討論

PICC置管在臨床上的應(yīng)用較為廣泛，尤其是隨著腫瘤化療患者的增多，PICC置管為其化療提供了更多的便利。但是，在開展PICC置管的過程中，有眾多因素會影響置管結(jié)果的準確性和科學性，同時也會導(dǎo)致患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的風險升高，對治療的安全性產(chǎn)生不良影響[8]。對于PICC置管患者，導(dǎo)管尖端的最佳位置是上腔靜脈和右心房上壁的交接點處，該部位既能夠保障置管的安全性，又可以保障藥物能夠快速稀釋，同時可以避免血管損傷，而保障置管定位的準確性尤為重要[9]。

本研究對比了PICC置管患者用超聲引導(dǎo)、超聲引導(dǎo)聯(lián)合腔內(nèi)心電圖技術(shù)的穿刺和定位情況，經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)聯(lián)合腔內(nèi)心電圖技術(shù)的應(yīng)用優(yōu)勢更為明顯，主要體現(xiàn)在以下幾方面：首先，可提高穿刺成功率，用超聲引導(dǎo)聯(lián)合腔內(nèi)心電圖技術(shù)進行PICC置管的首次穿刺與5 min內(nèi)穿刺成功率相比較而言是相對較高的；其次，能夠縮短患者在穿刺時的所用時間，減輕患者的不適狀態(tài)；再次，能夠大幅度提高置管的準確性，提高尖端到位率以及一次性置管的成功率；最后，能夠使患者的滿意度提高，體現(xiàn)了超聲引導(dǎo)聯(lián)合腔內(nèi)心電圖技術(shù)的優(yōu)勢和臨床價值。分析原因：超聲引導(dǎo)在PICC置管患者中的應(yīng)用較為廣泛，是確保PICC置管準確性的基礎(chǔ)，經(jīng)實施體外血管測量，能夠準確地判斷置管的長度；即便如此也無法保障能夠確保置管的準確性，并且置管過程中出現(xiàn)的不穩(wěn)定因素相對較多，會影響置管定位的準確性[10-11]。腔內(nèi)心電圖是在心腔內(nèi)的某個部位貼上電極導(dǎo)管貼，用以記錄患者的心臟活動軌跡，當竇房的起搏細胞除極后，心電圖上有P波表現(xiàn)，而且電極和P波的形態(tài)與振幅變化之間存在著密切的關(guān)聯(lián)[12]。因此，行PICC置管期間，導(dǎo)管運動的變化也會伴隨P波的變化，所以在操作過程中需要綜合具體的情況，及時調(diào)整導(dǎo)管的位置，避免出現(xiàn)導(dǎo)管異位或置管位置過深、過淺等問題，最大程度上保障置管的準確性。將超聲引導(dǎo)與腔內(nèi)心電圖技術(shù)相結(jié)合，能夠充分發(fā)揮兩種技術(shù)的優(yōu)勢和協(xié)同作用，提高了穿刺的準確性和置管的精準性，能夠?qū)?dǎo)管尖端位置進行更準確地評估，提高尖端到位率，保障治療的安全性。

本研究能夠獲得上述研究結(jié)果，主要是因運用超聲引導(dǎo)結(jié)合腔內(nèi)心電圖技術(shù)可以對PICC置管的過程進行全方位監(jiān)測，減輕管路對靜脈血管產(chǎn)生的刺激，最大程度上保障血流動力學的穩(wěn)定性，保持患者的心臟功能穩(wěn)定；并降低心律失常等心臟異常疾病的發(fā)生風險。此文的研究結(jié)果為PICC置管后期標準制定提供了借鑒內(nèi)容。

綜上所述，運用超聲引導(dǎo)與腔內(nèi)心電圖技術(shù)監(jiān)測PICC置管可提高置管的精準性，與單獨使用超聲引導(dǎo)相比，整體效果更為理想，患者也更為滿意。