改良Starr架復位與切開復位內固定治療骨盆骨折的對比研究

劉志彬 黃啟治 邵晏清

伴隨交通行業(yè)迅猛發(fā)展，骨盆骨折患者數(shù)量也呈現(xiàn)逐年增多趨勢，在骨折患者中占比3.33%[1]。因骨盆中包含的臟器、血管和神經(jīng)等比較復雜，治療不當易引起畸形愈合以及神經(jīng)受損等并發(fā)癥，增加臨床后期治療的難度[2]。以往通過經(jīng)皮外固定架開展固定的方式大多數(shù)很難達到骨折復位，只能當作臨時固定，最終仍需進行切開復位手術。切開復位手術最佳時機為傷后7 d以內，最晚不能超過14 d，否則復位難度較高，畸形愈合和不愈合發(fā)生率顯著升高[3]。因骨盆骨折常為多發(fā)傷，在治療其他部位/系統(tǒng)損傷期間，常常錯失最佳治療機會，這時骨折附近韌帶攣縮，骨痂產(chǎn)生使得骨折復位難度增加，畸形愈合率升高，同時不能回避因手術過分顯露導致的醫(yī)源性損傷[4]。為追求精準骨折復位及固定，常需圍繞骨盆環(huán)連接做切口，不僅易導致血管神經(jīng)受損、廣泛性感染以及失血性休克等嚴重并發(fā)癥，嚴重者可危及生命[5]。骨盆矯正復位系統(tǒng)（改良Starr架）和微創(chuàng)內固定技術（通道螺釘、Infix）結合能達到對骨盆骨折的閉合復位以及微創(chuàng)治療，開啟了骨盆治療的臨床新模式。據(jù)有關研究顯示[6]，將改良Starr架和微創(chuàng)內固定聯(lián)合用于骨盆骨折的復位效果滿意，固定可靠，且術后患者的功能恢復滿意?；诖?，本文現(xiàn)對2019年1月—2022年11月惠州市第一人民醫(yī)院收治的骨盆骨折患者總共30例患者開展研究，比較改良Starr架輔助復位、微創(chuàng)內固定和切開復位內固定在該類患者中的應用效果，旨在為臨床制定有關手術方案提供依據(jù)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2022年11月惠州市第一人民醫(yī)院收治的骨盆骨折患者30例為研究對象，依據(jù)隨機數(shù)字表法分為微創(chuàng)手術組和傳統(tǒng)手術組，各15例。微創(chuàng)手術組男性10例，女性5例；年齡12～57歲，平均（40.32±4.62）歲；骨折Tile分型：B3型1例，C1型8例，C2型5例，C3型1例。傳統(tǒng)手術組男性9例，女性6例；年齡17～76歲，平均（42.28±4.36）歲；骨折Tile分型：B2型1例，B3型1例，C1型7例，C2型1例，C3型5例。兩組各項資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批，同時取得患者知情同意。

1.1.1 納入標準

（1）均結合體征、癥狀以及影像學檢查等確診骨盆骨折。（2）生命體征處在穩(wěn)定狀態(tài)。（3）無手術禁忌證。

1.1.2 排除標準

（1）存在肝腎心腦等重要臟器疾病者。（2）存在造血系統(tǒng)疾病者。（3）存在認知障礙、心理疾病或者精神病者。（4）存在重度骨質疏松者。（5）拒絕或者中途退出此次研究者。

1.2 方法

1.2.1 術前準備

急診入院體征不穩(wěn)者立即開展抗休克治療，對于開放性骨折開展急診清創(chuàng)處理，其他的系統(tǒng)損傷邀請有關科室會診以協(xié)助診療工作進行。待患者的生命體征穩(wěn)定，一般狀況好轉后積極完善X線和CT等檢查。術前所有患者行骨盆外固定架固定或者患側的股骨髁上牽引，具體的牽引重量7～12 kg。手術前閱讀各項影像學檢查資料，擬定出相應的手術計劃。

1.2.2 手術方法

微創(chuàng)手術組予以改良Starr架輔助復位、前環(huán)Infix、后環(huán)骶髂螺釘微創(chuàng)內固定，術中采取全麻，仰臥位，確保上肢外展和伸直放在手術床旁伸出的支臂板中，在腰骶部位置墊上軟枕，確保和床面之間維持2～3 cm距離，在患側下肢的股骨髁上牽引和床腳位置伸出的硬性牽引系統(tǒng)連接。常規(guī)消毒鋪巾，以骨盆為中心于木床兩側安裝改良Starr架，即骨盆固定器（石家莊高新區(qū)億成科技有限公司，型號：G060400TC）雙側半環(huán)碳纖維架，于雙側髖臼上方橫向打入1枚牽引骨針（石家莊高新區(qū)億成科技有限公司，型號：ZLL-400）、患側髂前下棘沿骶髂關節(jié)方向打入另1枚牽引骨針，先將患側髖臼上方的骨針向外牽引，將骶髂關節(jié)解鎖，對患側肢體進行股骨髁上牽引以糾正垂直移位，然后將髂前下棘的牽引骨針向前（或后）、向內（或外）牽引，控制患側骨盆的內、外旋移位和前、后移位，C型臂機行骨盆正位、入口位、出口位等透視。在C型臂X線機（德國奇目，型號：Ziehm8000）的透視下見獲得理想的復位效果后，采取直徑7.3 mm的空心釘（廈門大博穎精醫(yī)療器械有限公司，型號：CDQ03-P）對后環(huán)進行內固定（對入釘點及骶髂螺釘進行出口位、入口位透視）。前環(huán)固定采取皮下Infix內固定：取一側髂前上棘以遠2.0 cm斜行切口，切開皮膚、皮下、深筋膜，保護皮神經(jīng)，縱行劈開縫匠肌，觸摸髂下棘上1.0 cm為置針點，頭傾60°、外偏30°置入髂骨螺釘1枚，同法置入另一側髂骨螺釘，透視見螺釘位置好，將預彎好的連接桿通過皮下隧道后分別連接兩側的髂骨螺釘連接處，擰入頂絲，折斷尾帽，沖洗、止血，逐層縫合。

傳統(tǒng)手術組予以切開復位，行前路行鋼板固定和（或）后路腰髂/骶髂釘棒系統(tǒng)固定。前路行腹直肌旁入路，操作方法如下：術中采取全麻、仰臥位，同側下肢消毒且可自由活動，以便術中牽引復位。切口在肚臍-髂前上棘連線的中、外1/3與髂前上棘-恥骨聯(lián)合連線的中、內1/3之間。沿腹直肌外側緣切開皮膚、皮下脂肪及淺筋膜，切開腹壁深層、深筋膜及腹外斜肌腱膜。切口在腹外斜肌纖維內側，以防術后腹壁疝形成。切開腹直肌鞘前筋膜層，縱向切開腹橫筋膜，進入腹膜外間隙。在腹膜外間隙識別由下外走向上內至腹直肌的腹壁下血管束，并用皮筋環(huán)繞牽開。向頭側輕柔推開腹膜囊，腹腔拉鉤向頭側牽拉，顯露腹膜外間隙的真骨盆。另一把拉鉤拉在腹壁下血管以遠、閉孔血管神經(jīng)束（在四邊體上面）內側，接近坐骨棘處。直視下復位骨折并用克氏針臨時固定，在C型臂X線機的透視下見復位滿意后置入塑形的鋼板，擰入相應的螺釘固定。徹底沖洗、止血，未見活動性出血后留置引流管，逐層縫合關閉切口。后路行骶正中入路：取骶1椎為中心的后正中切口，長約10 cm，逐層切開皮膚、皮下組織、骶尾部背筋膜、棘上韌帶，剝離骶1～骶2雙側椎旁組織，顯露骶1患側關節(jié)突、骶2骶孔外緣；在骶1患側上關節(jié)突處定位、開路、錐孔、探深，在骶2患側骶孔外緣處定位處（經(jīng)骶2骶孔外緣經(jīng)骶髂關節(jié)向髂骨）定位、開路、錐孔、探深，C臂透視下見各定位針位置良好后于骶1患側上關節(jié)突擰入椎弓根釘1枚，骶2患側骶孔外緣置入骶髂關節(jié)螺釘1枚；測量連接棒長度，置入連接棒，擰緊頂絲，C型臂X線機再次透視確認內固定物的位置、長度。徹底沖洗、止血，未見活動性出血后逐層縫合關閉切口，

1.2.3 術后處理

術后予預防感染、營養(yǎng)支持、抗凝、鎮(zhèn)痛等處理，引導患者早期于床上開展踝泵訓練和主動、被動翻身。術后24 h鼓勵床上起坐活動，視骨折類型和患者身體情況于術后4～6周部分負重活動，3～4個月完全負重。

1.3 觀察指標

觀察兩組手術時間、術中出血量及并發(fā)癥情況；采取Matta標準評估兩組骨折復位質量，采取Majeed功能評分系統(tǒng)和Gibbons骶神經(jīng)損傷分級評估兩組臨床功能與神經(jīng)功能。術后盡早開展X線片、CT檢查，經(jīng)Matta評分標準以評定骨折復位情況，其標準為＜4 mm者判斷為優(yōu)，4～10 mm者判斷為良，11～20 mm者判斷為可，＞20 mm者判斷為差，統(tǒng)計優(yōu)良比例[7]；末次隨訪結合Majeed評分標準判斷術后功能，得分85～100分判斷為優(yōu)，70～84分判斷為良，55～69分判斷為可，＜55分判斷為差，統(tǒng)計優(yōu)良比例[8]；末次隨訪結合Gibbons骶神經(jīng)損傷分級判斷神經(jīng)功能，Ⅰ級：完全正常；Ⅱ級：感覺障礙；Ⅲ級：運動障礙；Ⅳ級：直腸及膀胱功能障礙。將Ⅰ級劃分到完全恢復，余下劃分到未恢復[9]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以n（%）表示，行Fisher確切概率法；計量資料以（±s）表示，行t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 微創(chuàng)手術組與傳統(tǒng)手術組手術時間、術中出血量相比

微創(chuàng)手術組的手術時間長于傳統(tǒng)手術組（P＜0.05），術中失血量低于傳統(tǒng)手術組（P＜0.05），見表1。

表1 微創(chuàng)手術組與傳統(tǒng)手術組手術時間、術中出血量相比（±s）

表1 微創(chuàng)手術組與傳統(tǒng)手術組手術時間、術中出血量相比（±s）

組別例數(shù)手術時間（min）術中出血量（mL）微創(chuàng)手術組15210.35±40.6883.70±12.56傳統(tǒng)手術組15130.48±32.50286.70±55.64 t值-5.94124.914 P值-0.0010.001

2.2 微創(chuàng)手術組與傳統(tǒng)手術組并發(fā)癥相比

兩組均未產(chǎn)生切口感染、內固定松動、斷裂以及復位丟失等各類并發(fā)癥。

2.3 微創(chuàng)手術組與傳統(tǒng)手術組骨折復位質量相比

兩組的骨折復位優(yōu)良率相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 微創(chuàng)手術組與傳統(tǒng)手術組骨折復位質量相比[例（%）]

2.4 微創(chuàng)手術組與傳統(tǒng)手術組臨床功能相比

兩組的臨床功能優(yōu)良率相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 微創(chuàng)手術組與傳統(tǒng)手術組臨床功能相比 [ 例（%）]

2.5 微創(chuàng)手術組與傳統(tǒng)手術組神經(jīng)功能相比

微創(chuàng)手術組2例術前存在神經(jīng)受損，術后1例完全恢復，1例未恢復；傳統(tǒng)手術組1例術前存在神經(jīng)受損，術后未恢復。

3 討論

骨盆骨折屬于臨床治療上比較棘手的一類骨折，具有高能量損傷、高死亡率、高致殘率、多系統(tǒng)損傷等特點，常合并臟器損傷以及失血性休克等情況，對患者的生命安全產(chǎn)生嚴重威脅。因此，骨盆骨折的治療一直是創(chuàng)傷骨科中的難點，如何更好地治療骨盆骨折，是一個充滿挑戰(zhàn)性的難題。

骨盆骨折傳統(tǒng)的治療以切開復位、內固定為主，一般采取鋼板、螺釘固定骨盆[10]。但這類開放手術的缺點是創(chuàng)傷大、出血多，部分老年或者存在手術相對禁忌證者無法適用于該類治療方式，且開放手術引起的術后感染發(fā)生率較高，患者需經(jīng)歷較長的康復周期[11]。因此，需采取更為有效、安全的治療方式。改良Starr架復位系統(tǒng)與微創(chuàng)內固定技術結合完美實現(xiàn)了閉合復位、微創(chuàng)治療骨盆骨折，給骨盆骨折帶來了全新治療思路，復位架為碳纖維材質，配合C型臂X線機透視，完成對骨折部位的精準復位和維持，降低手術難度；大幅減少手術創(chuàng)傷和術中失血，無需術中輸血，能顯著減少感染以及骨性關節(jié)炎等并發(fā)癥出現(xiàn)[12]。本次研究顯示：微創(chuàng)手術組的手術時間長于傳統(tǒng)手術組（P＜0.05），分析原因可能是微創(chuàng)手術組的操作步驟更多（需安裝和拆除骨盆復位架-改良Starr架器械），且操作更為精細、準確，對術者的要求更高；因此，手術時間有一定延長。觀察組術中失血量低于傳統(tǒng)手術組（P＜0.05），考慮原因是微創(chuàng)手術組在整個手術期間無需做較大切口，能有效解決以往切開復位期間創(chuàng)傷較大等不足，進而減少術中的失血量。微創(chuàng)手術組的骨折復位、臨床功能優(yōu)良率高于傳統(tǒng)切開手術組，但組間相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），導致這種結果產(chǎn)生的原因可能是本次研究中納入的樣本總數(shù)較少有關，還需日后增加樣本總數(shù)以進一步分析。

通過改良Starr架輔助復位，該裝置通過復位針牢固固定相應的部位在復位架上，對于骨盆骨折的垂直方向移位、前后旋轉以及內外旋轉等具備良好的復位效果；并加以微創(chuàng)內固定，對骨折端進行有效、可靠的固定，使患者術后能夠早期康復鍛煉，得到良好的功能恢復[13]。此外，兩組均未產(chǎn)生切口感染、內固定松動、斷裂以及復位丟失等各類并發(fā)癥，提示兩種術式的安全性和有效性相當，這與林巋然等[14]研究中結果不同，原因可能是不同研究中的樣本總數(shù)以及患者病情等存在差異有關。

綜上所述，改良Starr架輔助復位、微創(chuàng)內固定和切開復位內固定相比創(chuàng)傷小，出血量低，是骨盆骨折患者一個更好的治療選擇。此文的研究結果為骨盆骨折患者治療的后期標準制定提供了借鑒內容[15]。然而文章中依舊存在不足，如樣本數(shù)較少，樣本全部是一家醫(yī)院收入，且缺乏長期隨訪結果等，這些均需在日后加以補充和完善。