聯合筋膜鞘+提上瞼肌復合瓣懸吊術治療上瞼下垂患兒臨床應用研究

崔迎欣 孟克青 藺琪 吳霞

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經醫院醫學倫理委員會批準。篩選2018年12月—2022年6月就診于北京核工業醫院住院部的先天性重癥上瞼下垂患兒15例（30眼），觀察時間為6個月；其中男8例，女7例，年齡6～14歲，平均（9.76±1.73）歲；病程4～22個月，平均（10.25±1.87）個月。本研究符合世界衛生組織赫爾辛基宣言原則，且患兒家長知情同意并簽署同意書。所有患兒均為首次接受手術治療。

納入標準：（1）符合先天性上瞼下垂診斷標準[6]，且重度病情，上瞼遮蓋角膜的1/2或以上，上瞼提肌肌力＜4.0 mm。（2）5歲≤患兒年齡≤14歲。（3）患兒符合CFS+L懸吊術指征，且選擇手術治療。（4）可耐受全麻手術者。（5）術前檢查Bell征陽性。（6）術后能夠遵醫囑定期復查，隨訪時間不少于6個月。（7）自愿參與本項研究，患兒及家屬簽署知情同意書。

排除標準：（1）患有重癥肌無力、斜視、下頜瞬目綜合征、動眼神經麻痹以及其他可能影響手術效果的眼部及全身疾病者。（2）伴有角膜炎、結膜炎、干眼癥等其他類型眼部疾病者。（3）有眼部外傷史或手術史者。（4）有嚴重器質性疾病者。（5）有精神心理疾病者。

1.2 方法

予以CFS+L懸吊術[7-9]治療：（1）完善術前檢查，設計手術標記線，在喉罩自主通氣吸入七氟烷全麻狀態[10]于顯微鏡下完成操作。（2）分離并暴露瞼板，向上分離充分暴露提上瞼肌、松解橫韌帶，翻轉眼瞼外露瞼結膜，結膜下注射氯化鈉溶液下行提肌腱膜米勒氏肌后間隙水分離。（3）CFS+L復合瓣制作：翻轉上瞼，做結膜下水分離，自切口面瞼板上緣5～7 mm處切斷提上瞼肌腱膜與Müller肌復合體并在其前后兩個間隙向上分離，超過穹窿部3～5 mm，充分暴露提上瞼肌和黃白色CFS，剪斷Whitnall韌帶和上瞼的內外節制韌帶，分離過程中要注意眼球上轉時被分離組織的連帶活動，避免對上直肌鞘的損傷。（4）懸吊與固定：用5-0可吸收線做三對褥式縫合將CFS+L復合瓣膜固定于瞼板中上1/3處，調整縫合位置，使坐位時患側上瞼緣覆蓋角膜上緣或稍上＜1.5 mm。（5）重瞼成形縫合：去除部分提上瞼肌腱膜，5-0絲線間斷縫合皮膚切口并使重瞼成形，并注意調整縫合高度使臉緣弧度流暢自然。

1.2.2 圖像處理方法

術像用鑷子將患兒上眼瞼提至合適位置并拍照；然后使用常見圖像處理軟件進行圖像處理、模擬出術后效果圖。圖像處理程序如下：

步驟1：用彎曲的鉤子將一側的上眼瞼提起（圖1A）至獲得足夠的上眼瞼高度和瞼板展露為止，可用手微調眉毛的位置和多余的皮膚（圖1B）。

圖1 圖像處理步驟

步驟2：激活內置在iPhone或iPad中的數碼相機。提起眼瞼時拍攝照片，使眼位于照片的中央，適當調整照片上的臉部傾斜度。啟動鏡像處理軟件（如PS）創建鏡像照片（圖1C）。

當越來越多的外來遷移人口進入到城市空間開始新的工作和生活時，必然會導致城市原有的生態系統受到影響和產生變化，而城市中的原有居民也會或多或少的受到這種變化的影響，從而作出反應，而這種反應的前提就是城市居民感受到的與外來遷移人口之間的社會距離。那么這種心理上的距離和哪些因素有關，城市居民能否接受外來遷移人口？我這次研究的結果表明，不同城市居民的特征導致了他們與外來人口社會距離的差異。

步驟3：將鏡像照片與原始照片合并（圖1D）。

1.3 觀察指標

術后效果觀察均由同一位醫師在復診時完成并拍照留取資料。

1.3.1 矯正療效

觀察并記錄術后1、3、6個月的矯正療效指標，包括淚膜分布、上瞼遲滯及眼瞼閉合不全情況；上瞼緣高度（margin reflex distance，MRD）、眼瞼高度、眼瞼閉合不全量及眼瞼上瞼回退情況。

1.3.2 療效標準

根據上瞼下垂診治專家共識[11]制定：（1）適矯（上瞼位于角膜上緣下1～2 mm）。（2）過矯（上瞼位于角膜上緣以上）。（3）欠矯（上瞼位于角膜上緣下2 mm以上，但較術前有所改善）。

1.3.3 矯正評估

術后6個月，向患兒及家屬展示術前人工智能處理后的預期照片和術后面部真實照片，并填寫調查表，內容包含以下2個要評估的問題：（1）處理后的圖像是否對預測術后外觀有用。（2）實際術后外觀是否與預期圖像相似。回答“是”或“否”，收集并記錄材料。

1.4 統計學方法

應用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據處理。計量資料以（±s）表示，組間比較符合正態分布采用t檢驗，否則采用非參數檢驗；計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后不同時間療效比較

術后1個月適矯率為77.78%，術后3個月為88.89%，術后6個月為100%。與術后1個月比較，術后3個月的適矯率顯著上調，差異有統計學意義（P＜0.05）；與術后3個月比較，術后6個月的適矯率顯著上調，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 術后不同時間療效比較

2.2 術后不同時間點淚膜分布、上瞼遲滯及眼瞼閉合不全情況比較

術后1、3、6個月淚膜分布狀態分別為70.37%、92.59%和100%，術后6個月患兒淚膜分布情況明顯優于術后1、3個月（P＜0.05）；術后1、3、6個月上瞼遲滯情況分別為37.04%、14.81%和0，眼瞼閉合不全情況分別為33.33%、11.11%和0，術后6個月上瞼遲滯及眼瞼閉合不全情況較術后1、3個月明顯好轉，見表2。

表2 術后不同時間點淚膜分布、上瞼遲滯及眼瞼閉合不全情況比較[眼（%）]

2.3 術后不同時間點MRD、眼瞼高度、眼瞼閉合不全量及眼瞼上瞼回退情況比較

與術后1個月比較，術后3、6個月的MRD和眼瞼高度顯著上調，差異有統計學意義（t＝114.851，90.666，P＜0.05）；與術后1個月比較，術后3、6個月的上瞼回退和眼瞼閉合不全量顯著下調，差異有統計學意義（t＝595.724、94.028，P＜0.05），見表3。

表3 術后不同時間MRD、眼瞼高度、眼瞼閉合不全量及眼瞼上瞼回退情況比較（mm，±s）

表3 術后不同時間MRD、眼瞼高度、眼瞼閉合不全量及眼瞼上瞼回退情況比較（mm，±s）

時間眼數MRD眼瞼高度眼瞼閉合不全量上瞼回退術后1個月271.32±0.265.17±0.322.47±0.250.42±0.06術后3個月271.85±0.265.83±0.401.11±0.380.31±0.06術后6個月272.39±0.256.63±0.460.20±0.050.22±0.04 F值-114.85190.666595.72494.028 P值-＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.4 術后6個月恢復情況與預期圖像比較

與術后6個月比較，人工智能圖像處理的預期圖像MRD和眼瞼高度有上調趨勢，但差異無統計學意義（P＞0.05）；與術后6個月比較，人工智能圖像處理的預期圖像上瞼回退和眼瞼閉合不全量有下調趨勢，但差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 術后6個月恢復情況與預期圖像比較（mm，±s）

表4 術后6個月恢復情況與預期圖像比較（mm，±s）

組別眼數MRD眼瞼高度眼瞼閉合不全量上瞼回退術后6個月272.39±0.256.63±0.460.20±0.050.22±0.04預期圖像272.43±0.186.74±0.290.19±0.050.21±0.04 t值--0.637-1.0310.9721.544 P值-0.5270.3070.3360.129

2.5 評估預期圖像的臨床意義

96.29%患兒（14例，26眼）認為人工智能圖像處理對預測術后外觀有用，可對預期效果做出良好的預測；88.89%患兒（13例，24眼）認為預期圖像與實際術后外觀相似。

3 討論

上瞼下垂是指在直立位睜眼平視且無額肌收縮時，一側或雙側上眼瞼緣位置低于正常水平（遮蓋角膜1～2 mm），可遮蓋部分或者全部瞳孔，當遮蓋角膜＞6 mm者則為重度上瞼下垂，多見于先天性病例，而先天性上瞼下垂多以肌源性為主。上瞼下垂不僅影響患兒的視覺功能，導致兒童患兒弱視[12]及斜視的發生率高，尤其是中重度病患可影響光線刺激進入眼球，剝奪黃斑部收到的光刺激從而導致視覺剝奪性弱視；而且患兒為了緩解上瞼遮蓋情況，通常采用仰頭或聳肩視物，造成額紋加深甚至脊柱畸形[13]，因其影響患兒的視力和生理健康，需引起高度重視。研究表明，上瞼下垂的發生率高達0.56%，在先天性眼病中位居第2位，發病形式可為對稱性或不對稱性，因此先天性上瞼下垂對患兒的生理及心理均造成危害，患兒及家屬的治療需求十分迫切[14]。

手術治療是先天性上瞼下垂的首選治療方法，其手術治療的目的是通過使上瞼緣恢復至正常的瞼裂高度，從而暴露瞳孔，恢復正常視力，并改善外觀及緩解異常形態。其常用手術方式包括提上瞼肌縮短術、額肌瓣懸吊術、聯合肌筋膜鞘（combined myofascial sheath，CFS）懸吊術等，均有一定療效[15]。CFS具有穩定上穹隆的作用，是提上瞼肌與上直肌之間的聯合筋膜鞘，CFS懸吊術可用于矯正輕、中、重度上瞼下垂。常規的CFS懸吊術僅適用CFS對瞼板懸吊，常將提上瞼肌及Muller肌復合體部分切除后曠置，但由于曠置的組織可能與上瞼皮膚粘連，且其懸吊力量有限，提升瞼板的動力不足，容易發生術后回縮或復發，特別是對于重度上瞼下垂患兒的效果常不理想[16-18]。本研究采用CFS+L懸吊術矯正上瞼下垂，加強了提上瞼肌發揮動態懸吊力量的作用，使術后上瞼位置更穩固、眼瞼運動更加有力。前期研究證實，CFS+L 懸吊術欠矯和復發率以及眼瞼閉合不全發生率均較單純CFS懸吊組明顯降低，術后瞼緣弧度保持良好、瞼緣位置更加穩定。本研究結果表明，與術后不同時間點的矯正率比較，術后6個月的矯正率最高；且術后6個月具有更好的淚膜分布狀態、上險遲滯及眼瞼閉合不全較輕；術后6個月的MRD、眼瞼高度以及眼瞼閉合不全量、眼瞼上瞼回退情況恢復較好。上述結果提示，CFS+L懸吊術用于矯正兒童先天性上瞼下垂在術后6個月的療效較好。

對于進行CFS+L懸吊術的患兒及家屬而言，術后外觀變化不僅是影響容貌的主要問題，也是衡量視力恢復情況的標準。因此在術前咨詢時更真實地呈現給患兒及家屬預期的術后外觀可以消除其的焦慮感。臨床上醫生通常將其他患兒拍攝的術前和術后面部照片呈現給患兒及家屬，有助于清晰直觀地了解預期的變化。但是，通過人工智能圖像處理患兒自身面部的術后外觀可以為患兒提供更好的視覺想象性。因此，本研究采用鑷子將患兒上眼瞼提至合適位置，并拍照；然后使用智能圖像處理軟件進行圖像處理、模擬出術后效果圖。研究結果顯示，與術后6個月的真實恢復情況比較，人工智能處理的預期圖像MRD和眼瞼高度偏高，上瞼回退和眼瞼閉合不全量偏低，但差異無統計學意義；14例患兒對人工智能圖像處理的有用性做出了良好的評價，13例患兒認為預期外觀與實際術后外觀之間相似。

綜上所述，人工智能處理的預期術后圖像能夠在先天性重癥上瞼下垂CFS+L懸吊術之前用于患兒預測可能的術后外觀，預測圖像與實際術后圖像具有良好的相似性。