耳穴壓豆結合高頻重復經顱磁刺激治療腦卒中后運動性失語的療效觀察

陳亦樂，王安橋，林培挺，李 媛，王本國

（深圳市龍崗區人民醫院康復醫學科，廣東 深圳 518172）

腦卒中后失語是腦卒中的主癥之一，而運動性失語作為其中一種類型，其主要臨床表現為語言表達能力較差、吐字不清等，嚴重影響患者生活質量。高頻重復經顱磁刺激（rTMS）是一種新型的理療技術，主要通過對大腦皮層特定區域產生刺激，增強大腦皮層的興奮性，從而對腦血液灌注發揮促進作用，提升治療失語的效果[1]，但目前臨床上對該疾病的神經機制尚不明確，特別是右側大腦半球，在此過程中rTMS 的治療參數、頻率無統一標準，療效及機制仍無定論。中醫認為，腦卒中后運動性失語屬于“風懿”“風喑”等范疇，其病在五臟，以心、腦為主，在經絡方面，舌與心經、脾經、腎經、肝經及任督兩脈密切相關。耳穴壓豆是通過在耳穴處用膠布貼上小綠豆或王不留行籽，對其進行適度按、捏、揉、壓，以產生刺激感應。耳朵可聯系五臟六腑、溝通四肢百骸，通過耳部穴位刺激，能改善中樞神經系統功能，加強大腦皮層間的功能聯系，促進語言功能重建，達到輔助治療失語的作用，但大腦語言中樞的神經網絡復雜，單用耳穴壓豆的效果有限[2]。兩者聯合應用能發揮各自優勢，從多途徑刺激大腦語言中樞，促進受損神經功能的修復，提高語言功能，但目前相關臨床研究較少，尚無確切的定論。鑒于此，本研究旨在探討耳穴壓豆結合高頻rTMS 治療腦卒中后運動性失語的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取深圳市龍崗區人民醫院2021 年9 月至2023 年4 月期間收治的腦卒中后運動性失語患者60 例，根據隨機數字表法分為3 組，各20 例。對照1 組患者中男性12 例，女性8 例；年齡40～82 歲，平均（58.64±10.27）歲；卒中運動性失語病程12～35 d，平均（22.64±5.75）d；波士頓診斷性失語癥檢查法（BDAE）[3]分級：2 級6 例，1 級9 例，0 級5 例。對照2組患者中男性13 例，女性7 例；年齡39～83 歲，平均（58.15±10.46）歲；卒中運動性失語病程10～33 d，平均（22.93±5.41）d；BDAE 分級：2 級5 例，1 級9 例，0 級6例。治療組患者中男性11 例，女性9 例；年齡41～84 歲，平均（58.90±10.73）歲；卒中運動性失語病程10～35 d，平均（23.05±5.62）d；BDAE 分級：2 級4 例，1 級10 例，0 級6 例。對比3 組患者基礎資料，差異無統計學意義（P＞0.05），組間可比。納入標準：符合西醫《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[4]中腦卒中及中醫《神經系統疾病功能障礙中西醫康復》[5]中“風喑”的診斷標準，經頭顱CT 或MRI 檢查確診；病情穩定后遺留運動性失語，表現為口語表達障礙、發音障礙。排除標準：腦出血、腦外傷；嚴重認知功能障礙；合并血管性癡呆、精神疾病。本研究已經院內醫學倫理委員會批準，患者及家屬已簽署知情同意書。

1.2 治療方法3 組患者均進行對癥治療（營養腦細胞、抗血小板聚集、調脂穩斑、控制血壓及血糖等）及語言康復訓練（由治療師根據各個患者的失語程度進行擬定，包括口型、發音等訓練，可運用卡片進行誘導刺激，循序漸進，30 min/d，5 次/周）。在此基礎上，對照1 組使用耳穴壓豆治療，對照2 組使用高頻rTMS 治療，治療組患者使用耳穴壓豆+高頻rTMS 治療。①高頻rTMS 治療。使用磁刺激器（Tonica Elektronik A/S，型號：Magpro），輸出脈沖頻率0～100 Hz，刺激強度（峰值）1.5～6 T；使用腦電電極定位左側Broca 區；囑患者仰臥，全身放松，兩腿平放在治療床上，對Broca 區進行定位并標記，將“8”字線圈與顱骨表面相切但不要接觸患者頭部，線圈中心位于標記點，使其與頭皮保持垂直；設置刺激參數：頻率為5 Hz，30 個序列（每個序列50 次脈沖，序列間隔為15 s），刺激強度為80%靜息運動閾值，根據患者具體情況進行調節刺激強度；1 次/d，12 min/次，5 次/周，共治療4 周。②耳穴壓豆治療：選取心（耳甲腔正中凹陷處）、腎（對耳輪上、下腳分叉處直下方的耳甲艇處）、腦（對耳屏內側面后上方）、皮質下（對耳屏內側面前下方）等耳穴；患者取坐位或仰臥位，耳廓常規消毒，將備好的王不留行籽用膠布固定于耳穴上，按壓穴位，以患者自覺發熱、發脹為宜，按壓3～5 次/d，按30～60 s/穴，2～3 d 更換1 次耳穴貼，兩耳交替貼壓；連續治療5 d 后休息2 d，共治療4 周。

1.3 觀察指標①臨床療效。其中治療后BDAE 分級提高≥2 級為顯效，治療后BDAE 分級提高1 級為有效，治療后BDAE 分級未提高甚至降低為無效[4]?？傆行?顯效率+有效率。②語言功能。使用西方失語癥成套測驗（WAB）[6]對患者治療前后語言功能情況進行評估，從自發言語（20 分）、復述（100 分）、命名（100 分）、聽理解（200 分）等方面進行評估，計算失語商（AQ）[AQ=（自發言語+聽理解/20+復述/10+命名/10）×2]，得分越低，語言功能越差。③神經功能[使用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）[7]（總分42 分，分值越高，神經功能恢復越差）]與日常生活能力[Barthel 指數（BI）[8]（總分100 分，分值與日常生活能力呈正相關）]。④血液流變學指標。采集患者清晨空腹外周靜脈血6 mL，選其中3 mL，使用全自動血流變檢測儀（泰安市康宇醫療器械有限公司，型號：HL-5000）測定全血高切黏度、全血低切黏度、紅細胞壓積；另外3 mL 靜脈血經常規抗凝后，以3 000 r/min 轉速，離心10 min 獲取血漿，使用全自動血流變檢測儀檢測血漿黏度。

1.4 統計學方法用SPSS 23.0 統計學軟件分析數據，計數資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料經K-S法證實均符合正態分布，且方差齊則以()表示，兩組間行t檢驗，多組間采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3 組患者臨床療效比較對照1 組中顯效、有效、無效分別為3、9、8 例，對照2 組分別為4、9、7 例，治療組分別為12、7、1 例，治療組患者治療總有效率（95.00%）顯著高于對照1、2 組（60.00%、65.00%），差異均有統計學意義（χ2=5.161、3.906，均P＜0.05）；而對照1、2 組間比較，差異無統計學意義（χ2=0.107，P＞0.05）。

2.2 3 組患者WAB 評分比較與治療前比，治療后3 組患者WAB 各項評分均顯著升高，且治療組升高幅度大于對照1、2 組，對照2 組升高幅度大于對照1 組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 3 組患者WAB 評分比較(分，)

表1 3 組患者WAB 評分比較(分，)

注：與對照1 組比，*P＜0.05；與對照2 組比，#P＜0.05；與治療前比，△P＜0.05。WAB：西方失語癥成套測驗；AQ：失語商。

2.3 3 組患者神經功能與日常生活能力比較與治療前比，治療后3 組患者NIHSS 評分均顯著降低，且治療組降低幅度大于對照1、2 組，對照2 組降低幅度大于對照1 組；BI 評分均顯著升高，且治療組升高幅度大于對照1、2 組，對照2 組顯著高于對照1 組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 3 組患者神經功能與日常生活能力比較(分，)

表2 3 組患者神經功能與日常生活能力比較(分，)

注：與對照1 組比，*P＜0.05；與對照2 組比，#P＜0.05；與治療前比，△P＜0.05。NIHSS：美國國立衛生研究院卒中量表；BI：Barthel指數。

2.4 3 組患者血液流變學指標比較與治療前比，治療后3 組患者血液流變學各項指標均顯著降低，且治療組降低幅度大于對照1、2 組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 3 組患者血液流變學指標比較()

表3 3 組患者血液流變學指標比較()

注：與對照1 組比，*P＜0.05；與對照2 組比，#P＜0.05；與治療前比，△P＜0.05。

3 討論

運動性失語以口語表達能力受損、電報式言語等為主要臨床癥狀，在社交中交流較困難，由此也易產生心理障礙，對患者病情恢復產生不利影響。因此，改善患者的言語能力對改善患者預后具有重要意義。高頻rTMS 主要利用脈沖磁場作用，對健側大腦半球言語功能區的興奮性產生抑制作用，使得兩側大腦半球的功能趨于一致，并相互補充，共同完成大腦的整體功能，進而利于患者言語功能的恢復，但臨床對rTMS 的選擇頻率及刺激次數仍無統一定論，且腦卒中后失語恢復的神經機制尚未明確，僅僅使用rTMS 的治療作用有限。

中醫認為，卒中后運動性失語與血瘀、痰濕等密切相關，手少陰心經、手太陰肺經等均循行于咽喉，而阻滯經絡，則引發失語。耳與機體臟腑內外相溝通，選擇特定耳穴刺激，可疏通經絡，宣通舌竅，還可調節氣血，充養腦髓，促使元神恢復。耳穴壓豆可擴張腦血管，增加腦血流量，調節大腦皮層，增加皮層間功能區的聯系，減弱或抑制原有病理興奮性，從而促進受損神經功能的修復及重建，改善語言功能。但耳穴壓豆對神經的刺激力較弱，對于復雜的大腦神經系統病變的改善效果不一，部分患者的臨床受益一般[9]。但是將兩者聯合使用具有高效、便捷、安全等特點，能從不同作用機制刺激大腦神經系統，激活語言中樞功能，促進語言能力的恢復。本研究中，治療組患者治療總有效率及WAB 各項評分均顯著高于對照1、2 組，對照1 組顯著高于對照2 組，說明高頻rTMS 聯合耳穴壓豆能有效提升對腦卒中后運動性失語的治療效果，能從不同作用機制調節大腦語言中樞功能，促使患者語言功能的恢復。

本研究中，治療組患者神經功能評分降低幅度均大于對照1、2 組，對照2 組降低幅度大于對照1 組，治療組患者日常生活能力評分均升高幅度均大于對照1、2 組，對照2 組升高幅度大于對照1 組，全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、紅細胞壓積均顯著低于對照1、2 組，提示高頻rTMS 聯合耳穴壓豆能改善腦卒中后運動性失語患者血液流變學指標，減輕神經功能受損情況，提高日常生活能力。一方面通過高頻rTMS 能有效刺激大腦語言中樞皮質興奮性，促進受損神經功能的修復，同時通過改善大腦皮層神經調控功能發揮血流調節作用，提高紅細胞變形能力，降低血液黏度，加快血流速度，改善微循環，達到改善局部腦缺血、促進受損神經功能修復的目的；另一方面耳穴壓豆能刺激腦血管擴張，增加腦血液供應，調節大腦皮層興奮性，也有助于修復受損神經功能，從而提高大腦皮層內白質的完整性，提升語言能力，促進腦卒中運動性失語病情的好轉[10]。通過刺激耳穴，可疏通經絡，進而調整患者機體內各部分的功能活動，保持相對平衡，從而利于患者語言功能、神經功能的恢復，以及患者日常生活能力的提高。臨床缺乏耳穴壓豆與高頻rTMS 對腦卒中后運動性失語的對比性研究，本研究中高頻rTMS 對腦卒中后運動性失語的療效相對高于耳穴壓豆，這可能與高頻rTMS的刺激強度、時間均可控，對大腦皮層的刺激作用更為直接、高效有關，因而能更好地調節神經功能，刺激神經細胞的蘇醒、再生，對語言區神經功能進行更好地修復或重建，以此對患者語言功能進行改善。而影響耳穴壓豆的經絡刺激作用的因素較多，其療效與刺激強度、刺激次數、患者依從性等有關。

綜上，高頻rTMS 聯合耳穴壓豆能有效改善腦卒中后運動性失語患者血液流變學指標，減輕神經功能受損，促使患者語言功能的恢復，提升對腦卒中后運動性失語的治療效果，提高日常生活能力。但本研究樣本量較少，且對樣本觀察時間較短，需進一步的深入探究。