耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)與顯微鏡下鼓室成形術(shù)對慢性化膿性中耳炎的療效對比

郭煥萍，黃文巧，張秋蟬，陳翠芳，陸冬凌

[廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院（清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院）耳鼻喉科，廣東 清遠(yuǎn) 511500]

慢性化膿性中耳炎是臨床常見的慢性感染性耳部疾病，主要由急性化膿性中耳炎遷延引起，表現(xiàn)為聽力下降、耳鳴及耳部間斷性或持續(xù)性流膿，嚴(yán)重時還會出現(xiàn)惡臭。臨床通常采取鼓室成形術(shù)治療慢性化膿性中耳炎，通過切除中耳及周圍骨質(zhì)中病變組織、藏匿的所有腔隙，最大程度減少病灶的殘留，并全面恢復(fù)聽骨鏈的連續(xù)性，促進(jìn)患者聽力恢復(fù)[1]。目前常于顯微鏡下進(jìn)行手術(shù)，具有高質(zhì)量的三維立體手術(shù)視野，有利于醫(yī)師進(jìn)行精細(xì)操作，但當(dāng)病變位于上鼓室隱蔽部位時，顯微鏡探查受到限制，為清除隱匿病灶，需要更大的手術(shù)切口，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展，耳內(nèi)鏡下鼓室探查使耳科手術(shù)更微創(chuàng)、簡便、安全，憑借細(xì)長的鏡臂，可深入耳內(nèi)生理狹窄區(qū)域，視野清晰，拓展術(shù)者視野的深度和廣度[3]。臨床已有研究對比耳內(nèi)鏡下鼓室形成術(shù)與顯微鏡下形成術(shù)術(shù)后患者鼓膜愈合情況，而本研究將進(jìn)一步探究慢性化膿性中耳炎采用耳內(nèi)鏡下鼓室形成術(shù)與顯微鏡下鼓室形成術(shù)對患者疼痛、聽力恢復(fù)情況的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021 年5 月至2022 年7 月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院（清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院）收治的需行鼓室成形術(shù)治療的74 例慢性化膿性中耳炎患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，各37 例。顯微鏡組患者年齡32～51 歲，平均（45.25±3.21）歲；病程5 個月～10 年，平均（5.20±1.51）年；男、女患者分別為22、15 例。耳內(nèi)鏡組患者年齡30～52 歲，平均（46.01±3.41）歲；病程4 個月～11 年，平均（4.98±1.21）年；男、女患者分別為21、16 例。兩組患者年齡、病程、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中耳炎臨床分類和手術(shù)分型指南（2012）》[4]中慢性化膿性中耳炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)顳骨CT 確診，且沒有發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)破壞；均為單側(cè)中耳炎。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在影響咽鼓管功能的因素；急性中耳炎、突發(fā)性聾；近期炎癥控制欠佳。本次研究方案已通過廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院（清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院）醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且所有患者及家屬均簽訂知情同意書。

1.2手術(shù)方法顯微鏡組患者采用顯微鏡下鼓室成形術(shù)治療：采用1%利多卡因行耳內(nèi)和耳屏軟組織浸潤麻醉，麻醉滿意后，在顯微鏡（鎮(zhèn)江億華光學(xué)儀器有限公司，蘇械注準(zhǔn)20202060872，型號：YH-X-4A）下于耳后作一切口，沿著皮膚至皮下組織、骨皮質(zhì)表面，分離顯露并切取適當(dāng)大小顳肌筋膜，晾干備用，從患者外耳道皮片分離上至顳線，充分暴露外耳道前上棘，置入牽開器，將耳道皮片修薄，并在顯微鏡下磨除突出的鼓鱗裂骨質(zhì)，暴露聽小骨、鼓環(huán)，將筋膜掀起，清除感染組織及鼓室內(nèi)炎癥后，使用明膠海綿填塞鼓室內(nèi)與四周，修補鼓膜采用顳肌筋膜內(nèi)植法，筋膜復(fù)位后，再次填塞明膠海綿，將耳后切口縫合，外耳道采用碘仿紗布填塞，以防感染。耳內(nèi)鏡組患者采用耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)治療：麻醉方法同顯微鏡組，麻醉后置入耳內(nèi)鏡（浙江優(yōu)億醫(yī)療器械股份有限公司，浙械注準(zhǔn)20172060511，型號：VES1-A），觀察鼓膜情況，移植材料選用適當(dāng)長度的耳屏軟骨、耳軟骨膜，晾干備用，并行耳道內(nèi)切口，將耳道皮膚-鼓膜瓣分離，到達(dá)骨皮質(zhì)表面，分離鼓索神經(jīng)，充分暴露上鼓室，內(nèi)鏡下探查聽骨鏈、鼓室情況，清理鼓膜穿孔邊緣，修補鼓膜采用內(nèi)植法，使用明膠海綿填塞鼓室內(nèi)與四周，復(fù)位鼓環(huán)、鼓膜、鼓膜外側(cè)，再次填塞明膠海綿，外耳道采用碘仿紗布填塞，術(shù)畢。兩組需定期更換外部輔料，結(jié)合實際情況取出碘仿紗布，囑患者保持耳部處于干燥狀態(tài)，所有患者均于術(shù)后定期隨訪3 個月。

1.3 觀察指標(biāo)①手術(shù)效果，依據(jù)《中耳炎臨床分類和手術(shù)分型指南（2012）》[4]中判定標(biāo)準(zhǔn)分為治愈、有效、無效，經(jīng)CT 檢查發(fā)現(xiàn)無液性病灶，聽力恢復(fù)正常，且臨床癥狀及體征消失為治愈；經(jīng)CT 檢查鼓竇和乳突內(nèi)有少量液性密度影，聽力明顯提升，且臨床癥狀及體征改善為有效；經(jīng)CT 檢查鼓竇、乳突內(nèi)有大量液性密度影充填，聽力未見恢復(fù)，且臨床癥狀及體征未見好轉(zhuǎn)為無效，總有效率=治愈率+有效率。②手術(shù)指標(biāo)，統(tǒng)計兩組患者鼓索神經(jīng)損傷（味覺減退或味覺消失，并且會伴有局部的腫脹和疼痛，以及面癱、感覺衰退等）發(fā)生情況及術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間。③疼痛、生活質(zhì)量評分，采用視覺模擬量表（VAS）[5]、生活質(zhì)量量表（QOL）[6]評估患者術(shù)前、術(shù)后2 周、術(shù)后1 個月疼痛情況與生活質(zhì)量，VAS 疼痛評分（總分10 分）分?jǐn)?shù)越高疼痛越嚴(yán)重，QOL評分（總分100 分）分?jǐn)?shù)越高生活質(zhì)量越高。④聽力恢復(fù)情況，采用純音聽力計（湖南可孚聽力技術(shù)有限公司，湘械注準(zhǔn)20212070468，型號：FMJ-1506A）測量并對比兩組患者術(shù)前與術(shù)后3 個月氣導(dǎo)聽閾、骨導(dǎo)聽閾、氣骨導(dǎo)差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗，對理論頻數(shù)不符合χ2檢驗條件的，采用Fisher 精確概率法；計量資料符合正態(tài)分布且方差齊，以()表示，組間比較行t檢驗，治療前后組內(nèi)比較采用配對t檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)效果比較與顯微鏡組比，耳內(nèi)鏡組患者臨床總有效率更高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)效果比較[例(%)]

2.2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較與顯微鏡組比，耳內(nèi)鏡組患者術(shù)中出血量顯著減少，手術(shù)時間、住院時間顯著縮短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者鼓索神經(jīng)損傷發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

2.3 兩組患者疼痛、生活質(zhì)量評分比較與術(shù)前比，術(shù)后2 周、1 個月兩組患者VAS 疼痛評分均顯著降低，耳內(nèi)鏡組顯著低于顯微鏡組，術(shù)后2 周、1 個月兩組患者QOL評分顯著升高，耳內(nèi)鏡組顯著高于顯微鏡組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者疼痛、生活質(zhì)量評分比較(分，)

表3 兩組患者疼痛、生活質(zhì)量評分比較(分，)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05；與術(shù)后2 周比，#P＜0.05。VAS：視覺模擬量表；QOL：生活質(zhì)量量表。

2.4 兩組患者聽力恢復(fù)情況比較與術(shù)前比，兩組患者術(shù)后3 個月氣導(dǎo)聽閾、骨導(dǎo)聽閾、氣骨導(dǎo)差均顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；但術(shù)后3 個月兩組間指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者聽力恢復(fù)情況比較(dB，)

表4 兩組患者聽力恢復(fù)情況比較(dB，)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。

3 討論

顯微鏡下鼓室成形術(shù)通過耳顯微器械去除病變，同時修復(fù)鼓膜及重建聽骨鏈，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、效果好的優(yōu)點，同時可放大耳部結(jié)構(gòu)組織，手術(shù)路徑寬敞，提高中耳炎鼓室成形術(shù)的成功率；但顯微鏡下為了清除深藏在深部的病變組織，切開外耳道正常的結(jié)構(gòu)，增加了術(shù)中出血量[7]。

耳內(nèi)鏡可攜帶光源進(jìn)入狹窄通道，耳內(nèi)鏡下進(jìn)行鼓室成形術(shù)的視野非常清晰，可以看到毛細(xì)血管里的紅細(xì)胞流動，清晰的視野下更方便進(jìn)行精細(xì)手術(shù)操作，有效避免視野不足而損傷正常組織，不會對殘余鼓室、鼓索神經(jīng)造成傷害，從而減輕患者術(shù)后疼痛，能夠加快結(jié)構(gòu)組織功能恢復(fù)，還可減少醫(yī)療資源使用與經(jīng)濟(jì)費用支出，提高患者生活質(zhì)量[8-9]。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者臨床總有效率、鼓索神經(jīng)損傷發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；而與顯微鏡組比，耳內(nèi)鏡組患者術(shù)中出血量顯著減少，手術(shù)時間、住院時間顯著縮短，且VAS 疼痛評分顯著降低，QOL評分顯著升高，提示耳內(nèi)鏡與顯微鏡下鼓室形成術(shù)治療慢性化膿性中耳炎患者，均具有良好的治療效果，但與顯微鏡下鼓室形成術(shù)相比，耳內(nèi)鏡下鼓室形成術(shù)可減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)、住院時間，有效緩解患者術(shù)后疼痛，提高其生活質(zhì)量。

鼓室成形術(shù)可完全清除病灶，同時修復(fù)鼓膜及重建聽骨鏈，使聽力得到最大程度的提高；同時該術(shù)式可維持自潔功能及外耳道形態(tài)，有利于中耳結(jié)構(gòu)功能的恢復(fù)，也進(jìn)一步提高聽力。耳內(nèi)鏡下鼓室形成術(shù)具有良好的圖像分辨率，可全面觀察外耳道、鼓膜，且去除骨質(zhì)較少，容易重建外耳道及鼓室含氣腔，因此可獲得更好的聽力恢復(fù)效果；而顯微鏡下鼓室形成術(shù)可最大限度保留鼓室內(nèi)黏膜，以促進(jìn)鼓室功能和聽力恢復(fù)[10]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 個月兩組患者氣導(dǎo)聽閾、骨導(dǎo)聽閾、氣骨導(dǎo)差均顯著降低，但組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表示耳內(nèi)鏡下與顯微鏡下鼓室形成術(shù)治療慢性化膿性中耳炎均可促進(jìn)患者聽力恢復(fù)。

綜上，耳內(nèi)鏡與顯微鏡下鼓室形成術(shù)治療慢性化膿性中耳炎患者，均具有良好的治療效果，都可恢復(fù)患者聽力；但與顯微鏡下鼓室形成術(shù)相比，耳內(nèi)鏡下鼓室形成術(shù)可減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)、住院時間，同時能更有效緩解患者術(shù)后疼痛，提高其生活質(zhì)量，值得臨床進(jìn)一步推廣。