慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者撤機拔管失敗的風險因素及護理對策研究進展

陳敏 王海燕

【摘要】? 機械通氣是慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者常用且有效的治療方法，但長期使用呼吸機輔助通氣會出現一系列并發癥，當患者的病情出現好轉，應盡早考慮呼吸機脫機及拔除氣管插管，可減少機械通氣相關并發癥、提高患者預后。但是如何識別拔管失敗高風險的患者、掌握最佳的拔管時機、保證成功拔除氣管插管又是臨床醫護人員面臨的一大難題。因此，對AECOPD患者機械通氣撤機拔管失敗的風險因素及護理對策的研究現狀進行綜述，以期為醫護人員全面評估患者病情、識別拔管失敗高風險人群、實施針對性治療和目標導向性的護理干預提供依據，也為進一步建立撤機拔管失敗風險預測模型提供參考和借鑒。

【關鍵詞】? 慢性阻塞性肺疾病急性加重期； 撤機； 拔管失敗； 風險因素； 護理對策

Risk factors and extubation failure in patients with AECOPD research progress of nursing countermeasure

Chen Min 1，Wang Haiyan 2，1 The People's Hospital of Deyang City， Deyang， Sichuan? 618000; The Second Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine，Hangzhou，Zhejiang? 310009

【Abstract】 Mechanical ventilation is chronic obstructive pulmonary diseases acute exacerbation （AECOPD） patients commonly used and effective treatment method， but the long-term use of breathing machine auxiliary exchange meetings appear a series of complications，? when the patient once appear better， should be considered as early as possible out ventilator weaning and tracheal intubation， mechanical ventilation is to reduce the related complications， measures to improve the prognosis of patients.? However， how to identify patients with high risk of extubation failure， grasp the best extubation time， and ensure successful extubation is also a major problem facing clinical medical staff.? Therefore， this paper reviews the research status of risk factors and nursing countermeasures of mechanical ventilation extubation failure in patients with AECOPD， in order to provide medical staff with a comprehensive assessment of patients' condition， identify high-risk groups of extubation failure， and provide a basis for the implementation of targeted treatment and goal-oriented nursing intervention.? It also provides reference for further establishment of risk prediction model of weaning and extubation failure.

【Key Words】? AECOPD； Ventilator weaning；? Extubation failure；? Risk factors； Nursing countermeasure

中圖分類號：R473.5? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）21-0117-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.21.038

慢性阻塞性肺疾病（COPD），是一種以持續氣流受限為特征的慢性肺部疾病，慢性咳嗽、呼吸困難以及胸悶氣短等為其臨床典型癥狀，嚴重影響患者的勞動和生活能力。COPD是世界上發病率和病死率較高的疾病之一，隨著高收入國家人口老齡化加劇和發展中國家吸煙率的上升，COPD患病率可能會繼續上升，至2060年死于COPD及其相關疾病患者數可能超過540萬人/年[1]。慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）是COPD患者呼吸困難、咳嗽、咳痰等癥狀加重， 并且需要改變常規治療方案的急性臨床事件。有創機械通氣是治療AECOPD的常用方法，但長期使用呼吸機輔助通氣會出現一系列并發癥和不良后果，因此，患者的病情一旦出現好轉，應盡早考慮呼吸機脫機及拔除氣管插管。有研究顯示，40%～50%死亡病例與拔管失敗相關[2]，因此通過科學、合理地評估，掌握撤機拔管失敗的風險因素并給予針對性預防干預，對于AECOPD患者能否順利撤機至關重要。本文通過對AECOPD機械通氣患者撤機拔管失敗的風險因素及護理對策的研究現狀進行綜述，以期為醫護人員全面準確地評估和識別拔管失敗高風險患者提供依據，并為撤機拔管失敗風險預測模型的建立提供參考和借鑒。

1? ? 撤機拔管結局的相關概述

機械通氣患者撤機拔管結局分為成功或失敗。對于拔管后到再插管時間間隔的判斷，因不同學者研究目的不同而存在差異，文獻所報道的有氣管插管拔管后24 h[3]，也有研究定義為72 h[4]或長達1周[5]不等，但大多數定義為拔管后48 h內[6]生命體征穩定，能夠自主呼吸，可視為撤機拔管成功；若出現以下任一情況則判定為撤機拔管失敗[6]：撤機6 h內再次出現呼吸窘迫和循環不穩定，表現為呼吸頻率≥30次/min，心率和收縮壓（SBP）升高＞20%；動脈血氣分析pH 值≤7.15，血氧飽和度SaO2 ≤80%；經無創呼吸機輔助呼吸后以上指標無改善，在拔除氣管導管后48 h內需再次進行有創機械通氣。

2? ? 撤機拔管失敗的風險因素

2.1? ? 患者的年齡? ? 年齡已被證實是AECOPD機械通氣患者撤機拔管結局的獨立危險因素之一。患者年齡越大，越易出現臟器功能不全，免疫功能下降，對感染及應激的反應明顯減弱，嚴重影響臨床預后，甚至導致患者死亡。李嘉[7]研究發現70歲以上的AECOPD患者的撤機拔管失敗率明顯更高，年齡≥70歲的患者拔管失敗率是年齡＜70歲患者的2.89倍。因為高齡的AECOPD患者往往病程更長，使氣管插管拔管失敗的風險增加，因此在拔管前應評估患者的年齡，以識別拔管失敗的高風險人群。

2.2? ? 機械通氣時間? ? 機械通氣時間與拔管成功與否有著密切的關系。梁慧娟等[8]對AECOPD患者有創通氣撤機失敗的多因素Logistic分析結果顯示，機械通氣時間>5 d是拔管失敗的獨立危險因素之一。因為呼吸機使用時間越長，患者發生呼吸機依賴的風險越大，呼吸機相關肺炎發生的可能性也越大，對肺功能影響越大，各種并發癥發生風險也隨之增加，如感染、營養不良、心功能不全、上消化道出血、肝腎功能不全以及多器官功能障礙綜合征（MODS）等，而這些并發癥也可導致通氣時間延長，從而影響成功撤機拔管[9]。另外因機械通氣患者長時間臥床，發生重癥監護室（ICU）獲得性功能障礙的概率大大增加，并會進一步延長機械通氣時間，從而增加病死率[10]。因此積極治療和預防并發癥的發生，對于縮短AECOPD患者機械通氣時間、降低拔管失敗的風險和病死率尤為重要。

2.3? ? 感染情況? ? 80%的AECOPD是由病毒或細菌感染導致的，其中呼吸道感染占43%[11]，嚴重影響患者的預后。多項研究發現白細胞（WBC）、C-反應蛋白（CRP）、中性粒細胞百分比（NEU%）等血清感染指標能有效反映AECOPD患者感染嚴重程度及臨床療效，可作為撤機拔管成功率的有效預測指標[9-12]。董京生等[9]通過研究證實拔管時患者的WBC及CRP水平僅能作為參考指標，因為COPD患者常使用激素治療，會導致WBC水平升高，即使在穩定期血清CRP水平也會高于正常水平，而拔管時僅NEU%能有效反映 AECOPD 合并呼吸衰竭患者感染嚴重程度及臨床療效，可作為撤機拔管成功率的有效預測指標。因此，不同血清感染指標對于預測拔管的成功與否，目前仍存在不同的研究結論和觀點，但對預測AECOPD患者拔管結局仍有一定的參考價值。

2.4? ? 心功能情況? ? AECOPD患者常合并心功能不全，也是導致撤機失敗的另一常見原因。有研究表明拔管當日高基線B型腦鈉肽（BNP）水平與撤機失敗風險的增加呈正相關，BNP和N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）是心臟容量與功能狀態的生物學標志物，是心肌細胞應對不同刺激而分泌的多肽。Vallabhajosyulas等[13]研究顯示，與BNP≤100 pg/mL的患者相比，BNP為101～500 pg/mL的患者使用無創或有創機械通氣的可能性分別高1.7和2.5倍；BNP≥501 pg/mL的患者更可高達3.1和5.0倍，且會更加延長住院時間。AECOPD患者合并心力衰竭時，BNP水平會明顯升高，增加了拔管失敗的風險和死亡危險，早期評估及干預對疾病預后有重要意義。因此撤機前需要關注AECOPD患者的心功能水平，這是撤機拔管是否成功的重要影響因素之一。

2.5? ? 呼吸功能情況? ? 膈肌是主要的呼吸肌，呼吸肌在咳嗽過程中起著重要作用，可以保護氣道和肺部。機械通氣會影響膈肌的結構和功能變化，最快12～24 h即可出現膈肌厚度下降，每天減少約7.5％，72 h內膈肌厚度下降最為明顯，這可能與機械通氣造成膈肌的氧化應激和蛋白降解有關，并且時間越長膈肌受損越大，進而引發呼吸機相關膈肌功能障礙（VIDD），導致撤機失敗率升高[14]。竇志敏等[15]利用超聲監測COPD機械通氣患者的膈肌活動度（DD），通過呼吸頻率（RR）和 DD的比值即膈肌淺快呼吸指數（D-RBSI）來探討其對撤機結局的預測價值，D-RBSI>1.13 次/（min·mm）時可有效判斷撤機結果。另外楊婷等[16]通過研究肯定了肺部超聲評分（LUS）對機械通氣患者拔管成功率的預測價值， 當LUS評分超過15分時，拔管失敗率明顯增高。陸志華等[17]在COPD機械通氣患者撤機研究中發現，膈肌增厚率（DTF）≥30%預測撤機成功具有84%的敏感度和83%的特異度。Lshazlym等[18]發現膈肌位移（DE）>12.5 mm可以預測拔管成功，特異度為82.1%，敏感度為97.1%。因此在撤機前采用合適的方式來評估患者呼吸功能，以選擇最佳的拔管時機，對于提高撤機拔管的成功率非常重要。

2.6? ? 氣道保護能力? ? 氣道保護能力包括咳嗽力度、意識水平和分泌物量的評估，有證據推薦對于咳嗽能力弱（咳嗽峰流速≤60 L/min）、格拉斯哥昏迷評分＜8分或者吸痰頻率＞1次/2～3 h的患者，建議延遲拔管[19]。其中無效咳嗽是拔管失敗的最強預測指標，因為咳嗽為喉部、呼吸肌協同作用，可清除氣道內的黏液和異物，保持呼吸道通暢，是非常重要的氣道防御反射之一；而AECOPD機械通氣患者拔管后氣道廓清能力下降，痰液不能有效排出，可引起肺不張、呼吸道感染、氣道堵塞等，是導致再插管的重要原因之一。有研究表明因咳嗽力度弱再插管導致患者的醫院肺炎增加8倍、死亡發生概率增加5倍，足夠的咳嗽力度和良好的意識水平能保證患者良好的氣道保護能力和呼吸道通暢[20]。因此，在拔管前及時有效地做好咳嗽能力評估，對于預測拔管成功與否起著關鍵的作用。

2.7? ? 患者營養狀況? ? AECOPD患者的營養狀態是負氮平衡，長時間機械通氣使機體代謝呈現分解消耗狀態，最終可導致全身性營養不良甚至消耗過度，而充足的營養是危重患者撤機成功的必要條件之一。白蛋白（ALB）是評估患者營養狀況和機體代謝的常用指標，ALB水平高低可反映身體機能及免疫功能強弱，ALB水平越低則呼吸肌萎縮和功能下降越明顯，從而導致拔管困難。李嘉[7]在一項以AECOPD合并呼吸衰竭并接受有創機械通氣的243例老年患者作為對象的研究中，經多因素回歸分析得出，拔管時ALB水平≥30 g/L是拔管失敗的保護性因素之一（P<0.05）。AECOPD患者普遍存在低蛋白血癥，入ICU后無禁忌情況下應給予早期腸內營養支持，以改善低蛋白血癥和營養狀況，拔管前做好及時有效的評估，并給予針對性治療，對拔管結局的預測具有很重要的意義。

2.8? ? 其他合并癥因素? ? AECOPD患者合并MODS、糖尿病或高血壓等疾病，也是拔管失敗的危險因素之一。董京生等[9]研究顯示，合并MODS的AECOPD患者行有創機械通氣后撤機拔管成功率為12.2%，低于未合并MODS的AECOPD患者的52%。王海斌等[6]研究證實了高血壓和糖尿病都是撤機失敗的獨立危險因素。因此，AECOPD患者在治療原發疾病的同時，也要密切監測其他臟器功能的變化，以便進行積極的干預，爭取盡早成功撤機拔管。

3? ? 改善拔管結局的護理對策

近年來，出現了綜合護理干預在AECOPD患者中的應用，有利于改善機械通氣治療AECOPD 伴呼吸衰竭患者的通氣質量，對縮短拔管時間和提高撤機拔管成功率有良好的促進作用。綜合性護理是整體護理及責任護理優勢結合而成的一種護理模式，以基礎護理程序為框架， 除了心理護理、呼吸道護理、血流動力學監測、并發癥預防、營養支持等一般護理之外，還會根據患者具體情況采取個體化和目標性的康復護理干預措施。

3.1? ? 超聲監測下的呼吸肌訓練? ? 研究表明，機械通氣患者的膈肌和其他輔助吸氣肌功能可以通過呼吸肌訓練來改善，常規的呼吸肌訓練方法包括二氧化碳/中樞低通氣練習、流量阻力或閾值壓力訓練器的應用或調整呼吸機靈敏度[21]。近年來，隨著超聲在重癥護理工作中的廣泛應用，研究也證實了超聲對機械通氣患者膈肌功能進行床旁評估具有可行性及可信性，膈肌超聲可實時評價膈肌功能，在重癥患者護理的呼吸管理中具有重要意義。劉敏等[22]對74例AECOPD患者脫機前通過膈肌超聲監測下吸氣肌鍛煉的研究中，由醫護團隊按計劃每日調整呼吸機吸氣觸發靈敏度，配合使用沙袋加壓鍛煉患者吸氣肌，行床旁右側膈肌超聲監測，超聲操作由其院內護理重癥超聲小組骨干成員完成。宋學紅等[23]進行了在超聲監測下進行呼吸肌功能訓練的研究，證實了呼吸肌功能訓練可明顯提高患者肺功能、增加膈肌厚度及膈肌增厚分數、縮短機械通氣時間，另外床旁超聲監測評估膈肌功能具有無創、直觀、客觀、操作簡單、安全性高的特點，值得臨床應用推廣，且呼吸肌功能訓練為護士可以主導進行的操作方法，體現了護士在參與機械通氣患者氣道管理以及撤機拔管過程中觀察和護理的重要意義。

3.2? ? 綜合肺康復護理? ? 綜合肺康復指在程序化撤機過程中實施常規肺康復鍛煉的同時，增加呼吸肌訓練與肢體功能鍛煉，具有促進疲勞的呼吸肌恢復、預防呼吸機相關呼吸肌失用性萎縮和膈肌功能障礙的作用。譚旭[24]在對COPD 并行氣管插管有創機械通氣的136 例患者實施綜合肺康復護理的研究中，根據患者具體情況實施呼吸肌訓練、體位訓練、呼吸道廓清能力訓練、肢體活動訓練4種訓練手段相結合的、個體化的綜合肺康復治療，結果證明能縮短患者機械通氣時間，提高拔管成功率。余超[25]對AECOPD行氣管插管機械通氣的患者實施常規治療外，增加個體化的肢體功能鍛煉、腹式呼吸法及膈肌運動鍛煉的肺康復訓練，結果顯示可以有效縮短患者有創機械通氣時間及ICU 住院時間，改善肺功能及營養狀況。

在重癥醫學領域，氣道安全是危重癥患者首要關注的安全問題之一。近年來，國內外有許多對AECOPD患者拔管失敗影響因素的研究，并通過多因素分析，確定了這些因素對拔管結局的預測作用。因此，不僅需要明確相關危險因素，還需要了解各因素在AECOPD患者撤機拔管失敗中所占的權重，通過建立拔管風險評估的客觀指標，對患者可能發生拔管失敗的風險進行預測，篩查出高風險患者，以便在臨床工作中及時采取針對性的治療和目標導向性的護理，既可以降低拔管后再插管發生率，也有助于減少并發癥和住院費用，縮短住院時間，使患者盡早康復。

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（收稿日期：2023-04-04）