胰腺導管內乳頭狀黏液性腫瘤術后反復出血并發脾切除術后兇險性感染患者的護理

劉 帥,徐玨華,林未希

浙江大學醫學院附屬第二醫院,浙江杭州 310009

胰腺導管內乳頭狀黏液性腫瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm,IPMN)是起源于胰管上皮細胞的一種罕見胰腺囊性腫瘤,發病率約占胰腺腫瘤的1%～3%[1],手術是主要的治療方法。脾切除術后兇險性感染(overwhelming post-splenectomy infection,OPSI)是一種脾切除術后出現的致命性膿毒癥,可發生于術后數日至終生,發病率為1%～10%,病死率高達50%[2]。胰腺IPMN合并脾腫大術后反復出血并發OPSI罕見報道。浙江大學醫學院附屬第二醫院肝膽胰外科于2022年7月收治1例胰腺IPMN合并脾腫大術后并發OPSI患者,經38 d治療與護理,患者病情好轉出院?，F將護理體會報告如下。

1 病例簡介

患者,男,69歲,身高169 cm、體重50 kg,于2022年7月22日以“發現胰管擴張2周”收住入院。腹部CT及磁共振胰膽管成像檢查示:胰管全程擴張,胰腺尾部囊性結節,胰腺IPMN考慮,脾腫大。患者既往有肺氣腫病史。初步診斷:胰管擴張、胰腺IPMN、脾腫大。7月28日行腹腔鏡下胰體尾切除+脾切除術。病理結果示:IPMN。7月31日和8月12日患者腹部CT示腹腔多發出血,兩次急診行剖腹探查術,術中發現引流管口附近出血,予止血,手術過程順利。術后予抗感染、護肝、護胃等對癥支持治療。術后第14天患者譫妄、躁動,精神科會診后予奧氮平2.5 mg每晚口服,維生素B10.1 g每天2次肌內注射。8月12日,患者出現寒戰、高熱,體溫39.7℃,血壓84/50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),呼吸困難伴血氧飽和度下降,最低88%,白細胞32.3×109/L,中性粒細胞百分比86%,C反應蛋白115.5 mg/L,降鈣素原6.1 ng/mL。醫囑予高流量吸氧、擴容、抗感染、抗休克治療,留取血培養標本。胸部X線檢查示右側胸腔積氣,考慮自發性氣胸,予行胸腔閉式引流術。血培養結果示肺炎克雷伯菌肺炎亞種。多學科專家會診,診斷為OPSI,予根據藥敏試驗結果調整抗生素。經過38 d的治療和護理,患者病情好轉出院,隨訪3個月,恢復良好。

2 護理

2.1 術后出血的急救護理

出血是胰腺切除術后嚴重的并發癥,發生率為1.0%～17.8%,病死率為10%～38%[3]。早期識別并及時處理是降低病死率的關鍵。該例患者術后反復出血,預防術后再次出血是護理的重要內容。護士調整心電監護測量間隔時間為5 min,觀察患者的生命體征、意識狀態、引流液及腹部體征的變化;迅速開通2條靜脈通路,快速補液、止血、擴容治療;遵醫囑抽血常規、交叉配血,做好急診手術準備,同時動態觀察血紅蛋白變化;攜帶轉運箱及轉運監護儀,協助醫生行急診腹部CT檢查,進一步明確診斷。患者血紅蛋白下降≥15 g/L,腹部CT檢查示腹腔出血,明確診斷后醫生確定手術方案,護士做好術前準備;醫生聯系麻醉科和手術室,啟動院內危重患者轉運流程,護士準備轉運監護儀和轉運箱,轉運過程中全程監測患者的生命體征,縮短轉運時間。經過2次剖腹探查,成功解決了患者出血的問題,后期未再發生出血。

2.2 OPSI的及時識別與護理

脾切除術后免疫功能下降,加之反復出血、多次手術,患者處于應激狀態,抵抗力進一步下降,易引起菌群失調,導致耐藥菌感染。該例患者術后第15天,體溫39.7℃,血壓84/50 mmHg,白細胞32.3×109/L,中性粒細胞百分比86%,C反應蛋白115.5 mg/L,降鈣素原6.1 ng/mL,出現感染性休克,血培養示肺炎克雷伯菌肺炎亞種,診斷為OPSI。此時的重點是積極抗休克、抗感染治療,預防二重感染。醫囑予心電監護,嚴密監測患者意識、生命體征、中心靜脈壓、尿量及皮膚彈性;每日監測血常規、感染指標,根據病情行血培養;予亞胺培南西司他丁鈉0.5 g每8 h 1次靜脈滴注抗感染治療、0.9%氯化鈉溶液500 mL 1次補液擴容、去甲腎上腺素4 mg+0.9%氯化鈉溶液48 mL微量泵4 mL/h靜脈注射維持適當的灌注壓,并警惕感染性休克、彌散性血管內凝血等并發癥;予免疫球蛋白、氨基酸等營養支持治療,提高機體的免疫力,降低二重感染的風險。經過7 d積極治療,患者白細胞8.3×109/L,中性粒細胞百分比60%,C反應蛋白8 mg/L,降鈣素原0.5 ng/mL,白蛋白37 g/L,感染性休克得到及時糾正,未發生二重感染。

2.3 實施胸腔閉式引流促進肺復張

自發性氣胸發生后,患者病情發展迅速,如未及時控制,易導致血氣胸,死亡率高[4]。該例患者術后第15天出現自發性氣胸,護士協助醫生行床邊胸腔閉式引流術,此時的重點是確保胸腔閉式引流通暢,促進肺復張。護士每班評估是否有感染跡象及皮下氣腫,觀察水封瓶中有無氣泡逸出及液面波動情況,置管第2天鼓勵患者進行深呼吸及咳嗽訓練。經過積極的引流與護理,患者生命體征平穩,血氧飽和度維持在96%～100%,呼吸困難改善。置管當天水封瓶內有大量氣泡逸出,置管第2天水封瓶氣泡逸出較前減少,置管第5天患者深呼吸及咳嗽時水封瓶內液柱無波動,排除堵塞的可能性后,胸部X線檢查結果提示氣胸好轉,置管第6天開始予夾閉引流管,夾管24 h后,患者無不適主訴,醫生予以拔管,拔管前予地佐辛注射液5 mg靜脈注射,拔管過程順利。

2.4 針對血栓形成實施藥物及物理干預

脾切除術后血小板升高,反復出血、多次手術使患者耐力受限,活動減少,易導致血栓形成[5]。本例患者Caprini血栓風險評估表評分6分,屬于極高風險,術后血小板計數最高達1 692×109/L,雙下肢超聲檢查示雙下肢肌間靜脈血栓形成。經多學科討論,制定以下措施:術后規范使用抗凝、止血藥物,予那屈肝素鈣注射液0.4 mL每天 1次皮下注射、阿司匹林100 mg每天1次口服,預防深靜脈血栓進一步發展;患者出現腹腔出血時,停用那屈肝素鈣注射液和阿司匹林,予蛇毒血凝酶注射液、凝血酶原復合物、維生素K1等治療,動態觀察血常規、凝血功能等相關指標;患者消瘦,腎功能正常,為減少抗凝藥物引起的不良反應,無明顯出血時,根據專家共識[6],予阿哌沙班2.5 mg口服,2次/d,同時服用奧美拉唑鎂腸溶片20 mg每天1次保護胃黏膜;予間歇充氣加壓裝置治療,每天2次,30 min/次,患者穿壓力梯度彈力襪,每日穿戴時間大于18 h,護士每日測量患者雙下肢周徑,評估腿部變化情況,同時關注下肢溫度、壓痛及腫脹等情況。經過治療與護理,患者住院過程中血栓未進一步發展。

3 小結

胰腺IPMN合并脾腫大術后反復出血并發OPSI臨床罕見,病情危重,易繼發感染,導致死亡。OPSI是脾切除術后少見且嚴重的并發癥,臨床癥狀缺乏特異性,易與普通感染混淆。早期識別出血征象,快速做好術前準備,及時確診OPSI,并根據藥敏試驗結果及時調整抗生素,針對血栓形成實施藥物和物理干預,做好胸腔閉式引流護理,促進肺復張是本案例成功的關鍵。