Lorenz散點圖結合時間RR間期散點圖識別VCM功能運作

謝金妹 鄭宗杰

【摘要】? 目的? ? 分析如何運用Lorenz散點圖結合時間RR間期散點圖識別美敦力起搏器心室奪獲管理（ventricle capture management，VCM）功能運作。方法? ? 熟悉24 h Lorenz散點圖和時間RR間期散點圖的作圖特點、VCM的運作方式。分析3例美敦力起搏器植入患者的動態心電圖資料，闡述如何識別VCM功能運作。結果? ? 當VCM運作時，在Lorenz散點圖主節律點以外可見數個游離的散點；在時間RR間期散點圖中，致密線上方可見數個游離的散點。逆向回放，可見每3個一組的支持周期后，有雙脈沖或三脈沖現象，伴隨著AV間期變化、RR間期變化，符合VCM運作的特征。結論? ? 分析起搏器植入患者的動態心電圖時，運用Lorenz散點圖和時間RR間期散點圖技術，快速定位“不合群”的散點，逆向回放，快速捕捉這些散點的特征，可提高醫生分析起搏器動態心電圖的準確率和速度，避免漏診、誤診。

【關鍵詞】? Lorenz散點圖；時間RR間期散點圖；動態心電圖；起搏器特殊功能；心室奪獲管理

Lorenz scatterplot combined with time RR intertemposed scatterplot to identify the operation of VCM function

Xie Jinmei，Zheng Zongjie. The First Hospital of Sanming City，Sanming，Fujian? ?365000

【Abstract】? Objective? ? The Lorenz scatterplot combines time RR intertemposed scatterplot to identify the function of Ventricle Capture Management.Methods? ? Familiar with the 24-hour Lorenz scatterplot and time RR intertemposed scatterplot，VCM operation.Analysis of three Medtronic pacemaker implant patients ambulatory electrocardiography data，how to identify VCM function operation.Results? ? When the VCM is in operation，several free scatter points are visible outside the main rhythm point of the Lorenz scatterplot，and several free scatter points are visible above the dense line in the time RR intertemposed scatterplot.Reverse playback，it can be seen that after each of the three sets of support cycles，there are double pulse or three pulse phenomenon，accompanied by AV inter-period changes，RR inter-period changes，in line with the characteristics of VCM operation.Conclusion? ? When analyzing the ambulatory electrocardiography of pacemaker implant patients，using Lorenz scatterplot and time RR intertemposed scatterplot technology，quickly locate the scatter points of the"dislocation group"，reverse playback，and quickly capture the characteristics of these scatter points，so as to improve the accuracy and speed of the doctor's analysis of pacemaker ambulatory electrocardiography，to avoid missed diagnosis and misdiagnosis.

【Key Words】? Lorenz scatterplot；Time RR intertemposed scatterplot；Ambulatory electrocardiography；Cardiac pacemaker special function；Ventricle capture management

中圖分類號：R541.41? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）07-0009-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.07.003

隨著起搏器植入術的發展，起搏器植入患者越來越多，起搏器特殊功能推陳出新，起搏心電圖越來越復雜，給醫生準確識圖帶來了新的挑戰，因此尋找一種能夠快速識別起搏器特殊功能運作的方法十分重要。起搏閾值是能夠順利奪獲心房或心室的最低起搏電壓，心肌的起搏閾值是不斷變化的，其變化不僅發生在從電極置入后的急性期到慢性期，還受睡眠、飲食、運動、疾病、代謝紊亂、體位、藥物等因素的影響。對于起搏器依賴的患者，無奪獲可能會導致嚴重的臨床后果[1]。因此，起搏閾值管理十分重要。而不同廠家起搏器閾值管理的運作方式不同，其名稱及心電圖表現也不同。因此起搏器是24 h動態心電圖中分析的難點，若分析方法不當，則可能遺漏這些心電圖表現，甚至誤判為起搏器功能異常。本研究用3個有代表性的病例來描述，如何運用Lorenz散點圖和時間RR間期散點圖識別美敦力公司起搏器心室奪獲管理（ventricle capture management VCM）功能運作。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 研究對象? ? 選取3例美敦力起搏器植入患者，其中男2例，年齡分別為67歲、78歲，女1例，年齡79歲，分析其動態心電圖資料，起搏器呈DDD工作方式的1例 ，呈VAT工作方式的1例，呈VVIR工作方式的1例。

1.2? ? 儀器和方法? ? 3例患者均行動態心電圖檢查，運用杭州百慧動態心電圖分析系統，通過系統繪制Lorenz散點圖及時間RR間期散點圖，在Lorenz散點圖中找到偏離45°線主節律和起搏器低限頻率線的散點，再在時間RR間期散點圖中找到偏離致密線的散點，結合逆向回放技術，分析這些散點的心電圖特征。

2? ? 結果

當VCM運作時，Lorenz 散點圖和時間RR間期散點圖均有特征性變化。在Lorenz散點圖主節律點以外可見數個游離的散點；在時間RR間期散點圖中，致密線上方可見數個游離的散點，逆向回放，可見特征性心電圖發生的時間，每3個一組的支持周期后，有雙脈沖或三脈沖現象，伴隨著AV間期和RR間期變化，符合VCM運作的特征。

患者，男，67歲。植入美敦力雙腔起搏器，DDD工作方式，低限頻率60次/min，上限跟蹤頻率130次/min，PAV 160 ms，SAV 140 ms。逆向回放圖1-a紅框中的散點，可見01：31：30及其前后的心電圖。圖1-b中R6、R10為心室閾值測試心搏，每個測試心搏之間均間隔3個心搏組成的支持周期（RR間期1 000 ms），R6、R10的AV間期縮短125 ms（A脈沖推遲125 ms發放）至35 ms，在測試脈沖后110 ms發放備用脈沖，可見三脈沖現象（分別為心房脈沖、測試脈沖、備用脈沖），備用脈沖奪獲，RR間期延長至1 110 ms。因此，閾值測試時在Lorenz 散點圖45°線遠端慢加速區生成對應的游離散點（圖1-a），在時間RR間期散點圖致密線上方生成對應的游離散點（圖1-b）。圖1-c中R4、R8、R12測試脈沖奪獲，備用脈沖重疊于QRS波群中，RR間期不變，在散點圖中未獨立顯示出來。

患者，男，78歲。植入美敦力雙腔起搏器，VAT工作方式，低限頻率60次/min，上限跟蹤頻率120次/min，SAV 160 ms。逆向回放圖2-a紅框中的散點，見01：02：47及其前后的心電圖。圖2-b中R4、R8為心室閾值測試心搏，每個測試心搏之間均間隔3個心搏組成的支持周期（RR間期900 ms），R4、R8可見雙脈沖現象（測試脈沖和備用脈沖），兩個脈沖間隔110 ms，R4為備用脈沖奪獲，其前后RR間期不變，均為900 ms；R8為測試脈沖奪獲，RR間期縮短110 ms，備用脈沖重疊于QRS波群中。圖2-c中R4、R8、R12均為測試脈沖奪獲，RR間期縮短110 ms。因此，閾值測試時，在Lorenz散點圖45°線遠端慢減速區生成數個對應的游離散點（圖2-a），在時間RR間期散點圖致密線下方生成數個對應的游離散點（圖2-b）。

患者，女，79歲。植入美敦力單腔起搏器，VVIR工作方式，低限頻率60次/min，上限跟蹤頻率120次/min。逆向回放圖3-a紅框中的散點，可見圖3-c中R5、R9、R13為心室閾值測試心搏，每個測試心搏之間均間隔3個心搏組成的支持周期（RR間期1 000 ms），R5、R9、R13可見雙脈沖現象（測試脈沖和備用脈沖，備用脈沖重疊于QRS波群中），兩個脈沖間隔110 ms。閾值測試時，頻率由60次/min增加至75次/min，VV間期縮短。因此，閾值測試時，在偏離Lorenz散點圖45°線主節律的左上方生成數個游離散點（圖3-a），在時間RR間期散點圖致密線下方生成數個對應的游離散點（圖3-b）。

3? ? 討論

Lorenz散點圖或稱Poincare 圖，是以混沌理論主要創始人E N Lorenz和 Jules Henri Poincare的姓氏命名，是混沌理論在心律（RR間期）描繪上的具體應用[2]。其以任意RR間期（RRn）為橫坐標X的值，緊挨其后RR間期（RRn+1）為縱坐標Y的值，連續追蹤作圖。圖中每個點的位置都取決于兩個相鄰的RR間期，形成前一次散點中的Y值，是形成下一次散點中的X值。時間RR間期散點圖是實時RR間期隨時間變化的散點趨勢圖，由于時間較長，一般將24 h或一段時間壓縮在一個可視的視野中，便成為可供分析的時間RR間期散點圖，時間RR間期散點圖中的圖形呈條帶狀[3]。時間RR間期散點圖是Lorenz散點圖在時間軸上的展開；而Lorenz散點圖是時間RR間期散點圖的反復折疊[4]。

起搏心電散點圖也有其特點，固定頻率的起搏心律，Lorenz散點圖為一個固定的“粗點”；心房感知，心室起搏心律的圖形類似于正常竇性心律的心電散點圖形，由于設置低限頻率或感知PR間期與起搏的PR間期不同，會形成位于45°線圖形遠端的“曲尺”狀圖形；如合并其他異位節律，則是相應節律圖形的疊加[5]。而時間RR間期散點圖則表現為：24 h完全為起搏心律時，時間散點圖為較窄且致密的“線狀”；24 h為部分起搏心律時，當患者基礎心律為竇性心律時，時間散點圖上緣有明顯“界線”，而“界線”位于RR間期≤1.2 s區間內[6]。

心室奪獲管理（VCM）是通過定時檢測、調整輸出電壓，確保安全的前提下，以最低的起搏能量奪獲心室，延長起搏器壽命的自動化功能[7]。其特征如下：（1）支持周期。測試開始時每3個一組的起搏或自身心律為支持周期，為測試脈沖的發放做準備。（2）測試脈沖。在每一組支持周期之后，單腔起搏器測心室閾值時測試脈沖的頻率比支持周期時快15次/min或間期縮短150 ms，雙腔起搏器測心室閾值時房室間期比支持周期時短125 ms（支持周期為心房起搏時）或短110 ms（支持周期為竇性心律時），以保證測試脈沖起搏心室，減少融合波。（3）備用脈沖。無論測試脈沖是否奪獲心室，在測試脈沖后110 ms處起搏器會以原程控電壓、1.0 ms脈寬發放一備用脈沖，以確保奪獲。（4）輸出調整。心室能量輸出調整為0.4 ms脈寬測試時電壓閾值的2倍，心室默認最低輸出2.0 V/0.4 ms（可程控）[8]。

本文中患者的心電圖資料顯示，美敦力起搏器心室閾值測試時，一旦RR間期發生有規律的變化，就有相應的散點在Lorenz散點圖和時間RR間期散點圖上規律地表現出來。選中這些散點，結合逆向回放技術，可見“3+1”現象、雙脈沖或三脈沖現象、AV間期變化、RR間期變化，由此確定為美敦力公司起搏器VCM功能運作。

在自動化、安全性、生理性的需求下，起搏器的特殊功能琳瑯滿目。不同的功能，在不同的心率、心律情況下，對應著不同的心電圖特點，有時候甚至會造成起搏器故障的假象。24 h動態心電圖數據量大，分析起搏器植入患者的動態心電圖時，如果使用傳統的方法尋找起搏器有無特殊功能運作，如同大海撈針，非常困難，費時費力且容易漏診。而散點圖有明顯的優勢，其十分直觀，只要有不符合起搏器基本功能工作特點的情況發生，就會有“不合群”的散點在散點圖中表現出來，結合逆向回放技術，就能快速明確這些散點的性質。

本文只是起了一個拋磚引玉的作用，除了VCM外，起搏器的其他特殊功能，如：自動閾值奪獲（AC）、心室起搏管理（MVP）、AV滯后、Search AV等也可以在散點圖中表現出來。此外，起搏器基本功能障礙、模式轉換、心律失常等RR間期有變化的情況都會在主節律散點邊緣之外形成游離的散點，應注意分析。當然，因Lorenz散點圖和時間RR間期散點圖是基于RR間期設計的，有其不足之處，如心房起搏及感知功能不能很直觀地體現出來，此時必須多采用逆向技術。

綜上所述，心電圖醫生在分析動態心電圖時，模版分析之后再結合Lorenz散點圖和時間RR間期散點圖，也許只需要花幾分鐘時間，就能捕捉到很多重要的心電信息，不僅省時省力，而且能化繁為簡，明顯提高分析起搏器動態心電圖的準確率和速度，避免漏診、誤診。

參考文獻

[1]? ? 邸成業，林文華，江驥.起搏器心室閾值自動化管理功能與心電圖[J/CD].心電圖雜志（電子版），2014，3（2）：73-78.

[2]? ? 李方潔.混沌理論與心電學的結合[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2003，17（6）：407-411.

[3]? ? 向晉濤，李方潔，楊伶.時間RR間期散點圖及其逆向技術[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2011，25（5）：445-449.

[4]? ? 景永明，向晉濤.時間RR間期散點圖與Lorenz-RR散點圖的內在聯系[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2016，30（1）：11-15.

[5]? ? 李方潔，向晉濤.心電散點圖[M].北京：人民衛生出版社，2014：192-199.

[6]? ? 張芳芳，李世鋒，潘運萍，等.不同特殊功能起搏器的時間散點圖特征及意義[J].實用心電學雜志，2018，27（1）：33-37.

[7]? ? 馮莉，陳顧江，吉亞軍，等.美敦力起搏器的心室自動閾值管理[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2019，33（1）：67-76.

[8]? ? 牟延光.臨床起搏心電圖學[M].濟南：山東科學技術出版社，2014：177-178.

（收稿日期：2022-12-08）