急性胰腺炎病人早期營養管理研究進展

季永志,蔣恩社

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是最常見的需要急性住院的胃腸道疾病,該病以局部和全身炎癥反應為特征,具有不同的臨床病程[1]。依據亞特蘭大標準確定了3種急性胰腺炎嚴重程度:輕度急性胰腺炎(mild acute pancreatitis,MAP)、中度嚴重急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis,MSAP)和重度急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)[2]。急性胰腺炎的治療取決于疾病的嚴重程度。因此,決定是否給予營養支持(nutritional support,NS)對潛在嚴重急性胰腺炎病人非常重要,這些病人需要積極治療,包括營養干預。目前急性胰腺炎治療以內科綜合治療為主,包括腹腔內壓力監測、液體復蘇、早期發現和治療感染及營養支持等[3]。約20%的病人發生中度或重度急性胰腺炎,伴有胰腺或胰周組織壞死或器官衰竭,死亡率為20%～40%[4]。但由于病人長期處于高分解代謝狀態,禁食禁水加重營養的缺乏和不平衡,所以給予合理的營養支持已經成為綜合治療的一部分[5]。

1 腸外營養和腸內營養

腸外營養(parenteral nutrition,PN)雖可提供充足的營養,但是長期禁食可使腸壁通透性增高,細菌移位,引起胰腺組織壞死后感染[6]。歐洲臨床營養與代謝學會、美國胃腸病學協會和英國指南建議輕度急性胰腺炎和不能經口進食的嚴重急性胰腺炎,腸外營養應給予不能耐受腸內營養的病人[2]。腸外營養輸入管的護理對于避免感染和其他導管和導管相關并發癥非常重要[7]。腸內營養被推薦為預防嚴重急性胰腺炎感染性并發癥的首選營養方法,輕度急性胰腺炎通常不是營養狀況惡化的原因,因此不需要特定的營養干預。只要病人能夠耐受,就可以開始進食[8-9]。但是從目前國內腸內營養應用的現狀來看不容樂觀,從前期調研數據來看,國內在中度重癥和重癥中應用腸內營養的比例低于50%[4]。

2 腸內營養的意義

提供營養是急性胰腺炎病人護理的一個重要特點,多篇文獻表示與腸外營養相比,重癥急性胰腺炎病人進行腸內營養可降低全身感染、多器官衰竭、增加手術和死亡率[1,9-10]。中重度急性胰腺炎會引起強烈的全身炎癥反應,導致高分解代謝狀態,增加熱量和營養需求,急性胰腺炎時腸道血流量減少可能導致腸黏膜損傷,腸通透性增加,這可能使細菌從腸腔轉移到門靜脈循環和腸系膜淋巴管,這可能導致器官衰竭、敗血癥以及胰腺和胰腺周圍壞死的繼發感染[9]。早期腸內營養(early enteral nutrition,EEN),除了發揮其營養作用之外,其非營養作用更為明顯和重要,比如改善胃腸道血液灌注,保護腸道黏膜,維護腸屏障功能,促進腸蠕動以及改善腸道菌群,減少細菌移位,從而降低發生感染壞死以及其他嚴重并發癥的風險[10-13]。在過去10年中,營養支持已成為治療中度和重度急性胰腺炎的關鍵因素。病人從入院時就表明需要特殊營養[8],早期營養尤其是腸內營養補充熱量的損失,增加內臟血流量以保持腸黏膜的完整性,刺激腸動力[14]。

3 腸內營養管理

3.1 腸內營養時機

至少從1950年起,腸道休息也就是禁食水就成為護理的標準。然而,保持病人禁食需要延長住院時間或其他形式的營養,這兩者都可能增加不良事件的風險[15]。美國胃腸病學協會、中華醫學會最新指南建議在24～72 h內開始給予腸內營養[2,12]。多項隨機對照試驗的分析表明,與延遲腸內喂養(>24 h)或腸外營養相比,入院24 h內開始腸內喂養與多器官衰竭的減少相關。如果病人無法在72 h內耐受口服飲食,則應開始接受鼻腸內營養。由于麻痹性腸梗阻、腸梗阻或其他原因而不能耐受腸內喂養的病人應在72 h內開始腸外營養[14]。關于急性胰腺炎病人恢復經口進食的最佳標準信息不足。重新開始經口進食的標準通常是沒有腹痛、惡心和嘔吐,恢復食欲和實驗室檢查結果正常化,包括血清淀粉酶和脂肪酶水平[8]。輕度胰腺炎病人的早期經口攝取營養不會增加并發癥的發生率。腸內管飼對輕度胰腺炎病人沒有任何益處,這類病人可以在感覺到的情況下盡快恢復口服進行早期的口服營養[2,16],輕度胰腺炎立即給予正常飲食是安全的,且可能利于康復[17-18]。

關于時間安排,先前的系統性研究表明,早期喂養(入院后48 h內)與住院時間縮短和潛在的感染并發癥降低有關[19],在危重癥病人中,早期營養最近被認為是一種重要的治療干預措施,包括嚴重膿毒癥和感染性休克病人,有證據建議他們在診斷后48 h內口服或腸內喂養[15]。為了明確最合適的啟動時機,目前有隨機對照試驗和分析表示24 h內給予腸內營養比24～72 h內給予腸內營養獲益更多[20]。重度急性胰腺炎病人應盡快開始腸內營養,因為腸內營養可以調節機體的應激反應,縮短病程,并改善病人的預后[21]。但就個體而言,腸內營養的最佳時機需要依據病人個體的具體情況來確定,同時也需要更多的臨床研究來證實最合適腸內營養時機。

3.2 腸內營養方式選擇

急性胰腺炎的腸內營養支持可通過鼻空腸管或鼻胃管提供。鼻空腸管放置是通過將導絲穿過內鏡的工作通道進入空腸來完成的,在該通道上放置飼管。空腸開始于Treitz韌帶。鼻空腸管的遠端必須放置在該韌帶之外的空腸中,以供喂食。使用熒光鏡檢查確認空腸管的位置。這也可以放在床邊,但需要放射科醫生在透視指導下放置導管。通過繞過胃的鼻空腸管喂食營養物質被認為可以防止刺激胰腺分泌物,從而為發炎的胰腺提供休息。鼻胃管喂養是將鼻胃管的遠端放入胃中,這是一個簡單的床邊手術,既不需要專家檢查其性能,也不需要使用熒光鏡檢查位置[22-23]。然而,插入鼻空腸管需要技術專業知識和資源,這可能會延遲喂養的開始。鼻胃管在技術上比鼻空腸插管更容易插入,使用鼻胃管可以防止喂食延遲。

盡管鼻空腸管喂養最有助于減少胰腺分泌,但多項研究顯示,鼻胃或鼻十二指腸喂養在臨床上是等效的,簡單的管飼已經取代了完全的腸外營養[10]。鼻胃管插管是一種基于病房的程序,不需要放射篩查或內鏡放置等專業技術,留置鼻空腸管則需要內鏡放置等專業技術,而且在臨床實踐中發現鼻空腸管通常會移回到胃中[15]。鼻胃管喂養可以實現快速營養支持,因為它避免了與執行特殊程序相關的延遲,同時鼻胃管通常比鼻腸管便宜,因此可以廣泛使用[23]。國內的一項研究也表示鼻胃腸內營養與鼻空腸內營養的療效和安全性相當,更便于在基層醫院開展,且能減少病人的醫療費用,其操作簡單[24]。但胃排空障礙或幽門梗阻病人應使用鼻空腸管[12]。歐洲臨床營養與代謝學會指南建議在需要腸內營養的急性胰腺炎病人中通過鼻胃管進行初始腸內營養輸送,如果出現不耐受的情況,應首選鼻空腸管進行腸內營養,對于鼻胃管喂養不耐受病人,可改用鼻空腸管喂養作為替代選擇[25]。

3.3 營養物質的選擇

有證據支持在輕度或中度重癥胰腺炎病人中安全地早期引入低脂飲食,而不采取逐步的方法(即先口服零脂肪,再口服固體飲食)。對于那些能夠耐受經口進食的病人,首選初始低脂固體飲食。對于在3～5 d內不能耐受口服喂養的輕中度急性胰腺炎病人,應考慮腸內管喂養[26]。多項隨機對照試驗表明,與最初的清液飲食相比,軟低脂、低殘留飲食可以提供更多的熱量,而不會惡化癥狀或降低服務水平[18,27]。已經證實,與短肽或全蛋白營養制劑相比,低脂飲食和軟食品對急性胰腺炎病人是安全的,氨基酸對住院死亡率、敗血癥發展、平均住院天數和平均總醫療費用方面沒有顯著的優勢[12]。

腸內營養制劑品種繁多,組分較復雜,但大致可分為要素型、非要素型、多聚物配方、免疫營養4類。要素型主要為單體物質,包括氨基酸或短肽、脂肪、葡萄糖、維生素及礦物質的混合物,大多無需消化即可吸收。而非要素型國內以整蛋白制劑為主,其以整蛋白或蛋白游離物為氮源,蛋白質需經胃腸道分解為氨基酸才能吸收[20]。目前有多項研究比較了要素型,半要素型和聚合物,發現這3種配方在喂養耐受性、死亡率或住院時長方面沒有差異,用于管飼的營養補充劑類型似乎對嚴重急性胰腺炎的結局沒有影響,建議使用更便宜的半要素營養制劑[16,28]。一項對近300例重度急性胰腺炎病人進行隨機對照試驗,旨在通過使用腸內益生菌制劑減少重度急性胰腺炎病人的感染并發癥。該研究比較了2種不同雙歧桿菌、3種不同乳桿菌、1種乳球菌與安慰劑的多項混合物。試驗結果表明,接受益生菌治療的病人感染性并發癥的主要終點無顯著差異,死亡率增加2～3倍[29]。在更多的研究能夠為益生菌給藥建立可參考依據之前,應避免在急性胰腺炎中使用益生菌[28-29]。

4 護理與營養管理

4.1 營養篩查和評定工具

胰腺是維持良好營養狀態的重要器官,而這反過來又對其他器官系統的功能至關重要,因此胃腸道疾病病人營養不良的檢測和診斷至關重要。《國民營養計劃(2017—2030年)》提出,開展臨床營養行動,建立、完善臨床營養工作制度,全面推進臨床營養工作,推動特殊醫學用途配方食品和治療膳食的規范化應用[30]。營養篩查是規范化營養支持療法步驟的第一步,營養篩查需要選擇合適的篩查工具。

目前多個指南認為營養風險篩查2002(NRS 2002)同時考慮到營養狀態的改變和疾病的嚴重程度,是值得推薦的篩查工具[31]。但是NRS 2002是針對住院病人,危重癥營養風險評分(NUTRIC)量表是針對重癥病人開發的營養風險篩查量表,在ICU及重癥急性胰腺炎病人中得到了廣泛應用,與 NRS 2002量表相比,NUTRIC量表更適合重癥急性胰腺炎病人[32]。與不同研究中的參考方法相比,所有工具的診斷準確率都很低,并且沒有一種工具對所有結果指標都顯示出良好的預測有效性[33]。最近,全球主要臨床營養學會制定、批準并推出了診斷營養不良的標準(global leadership initiative onmalnutrition criteria,GLIM),這一標準非常適合定義胃腸道疾病中的營養不良,有望提供全球統一的營養不良診斷概念,但該方法需要在進一步的研究中得到驗證,以便為待定的定期更新提供數據[34]。多年來,人們對如何定義營養不良缺乏共識,因此,我們的建議是不要完全依賴一個工具來篩查或評估病人的營養狀況,還需依據臨床判斷針對不同人群的病人使用不同的工具。

4.2 護士的營養護理能力

臨床護士營養護理能力指臨床護理工作中為有效改善病人營養狀況和促進病人健康,護士對其進行準確的營養風險篩查、膳食評估和營養評價,正確給予膳食指導和營養支持所需的綜合能力[35]。幫助病人改善營養攝入的護理營養計劃的重要內容包括反復評估營養狀況,營養狀況的監督,監測營養攝入[36]。“營養支持護理”在60年代中期隨著腸外營養的出現而發展,國外的營養支持護士不是病人營養護理的臨時助理,而是一名健康護理專業人士,專注于營養護理的各個方面。因此,營養支持護士不受單個科室的約束,可以代表所有科室和門診部工作[37]。我國朱心怡等[35]制定了臨床護士營養護理能力量表,分別從營養專業知識、臨床營養評估能力、營養健康教育能力、營養支持護理能力、營養護理相關素質5個維度評價護士的營養能力。但是該量表調查對象局限,自評式量表可能存在部分護士自我評價過高的情況。我國王金寧等[38]對三級甲等綜合醫院護士進行相關調查,發現營養態度水平優秀,但營養知識掌握程度和營養護理行為水平有待提高,應根據其營養知識、態度和行為的影響因素來制訂合理、科學、可行的營養培訓課程,以提高護士的營養知信行水平。急性胰腺炎病人的營養管理涉及多學科的共同管理,這對臨床護士的營養能力也提出了更高的要求。

5 小結

營養管理在急性胰腺炎病人的治療護理起著重要作用,其不僅關系到疾病本身,更對病人的預后產生重要的影響。目前“胃腸激活”理論已得到共識,相關研究已為急性胰腺炎營養管理理念和實踐帶來了革命性的變化,但是臨床也應正確看待這些理論和證據,需要以病人為中心的全面看待。目前業內對于腸內營養的時機選擇尚無定論,一些學者認為入院24 h內進行較為適宜,有學者則認為在入院24～72 h內進行更有優勢。也有學者認為在48 h內選擇腸內營養,能更好地保護病人的腸黏膜屏障,促進腸上皮細胞再生,減少細菌移位,提高免疫力,需要更多高質量的臨床試驗提供精確的標準。目前腸內營養供給方式多數指南共識認為鼻胃腸管和鼻空腸管的效果區別不大,推薦使用方便快捷的鼻胃腸管,但胃排空障礙或幽門梗阻病人應使用鼻空腸管。對于營養制劑的選擇沒有統一的答案,目前有多項研究認為要素型,半要素型和聚合物效果差別不大,但是對于益生菌的使用需要謹慎,還需綜合考慮病人的狀態、疾病的性質以及營養制劑的優勢,采取個體化的營養支持方案,精確計算營養支持的量和持續時間,以期達到最佳治療效果。急性胰腺炎病情復雜,分多個治療階段,不能僅靠單個科室完成治療,這就需要多學科護理團隊協作,以期為病人提供更好的治療和護理。