患者報告結局工具在腦腫瘤病人中的應用進展

潘華英,任佳麗,張 洲,粟 麗,趙慧明,夏浩然,王亞莉

腦腫瘤病人病程長、病情重、并發癥多,往往表現出更差的社會、情感、認知、軀體功能以及健康相關生活質量(health related quality of life,HRQoL),以往傳統對腦腫瘤病人的病情評估主要依賴于CT、核磁共振成像(MRI)、實驗室檢查等客觀評價指標,而這些指標無法反映病人的主觀感受和HRQoL。近年來,傾聽病人的聲音已經受到國內外學者越來越多的關注,患者報告結局(patient-reported outcomes,PROs)是沒有醫生或其他人的解釋,直接來自病人關于他們在健康狀況及其治療方面的功能或感受的任何報道[1],而患者報告結局測量工具(patient-reported outcomes measurements,PROMs)是一類標準化、結構化收集PROs的測量工具,包括問卷、量表或事件計數等,其中量表包括單條目量表和多維量表[2],旨在幫助醫務人員準確地評估病人的癥狀、功能和HRQoL[3]。患者報告結局測量信息系統(PROMIS)是2004年美國國立衛生研究院牽頭研制的,為患者報告結局評估的國際標準工具[4],具有足夠的結構效度、測量精度和跨文化效度[5],特別是個體化、定制化評估[6]。醫務人員可通過患者報告結局的信息內容指導臨床決策、用藥,做好疾病癥狀管理,提高醫療護理服務質量,最終改善病人生存質量。

1 PROMs在腦腫瘤病人中的應用

1.1 安德森腦腫瘤癥狀評估量表(MD Anderson Symptom Inventory Brain Tumor Module,MDASI-BT)

Armstrong在安德森癥狀評估量表(MDASI)的基礎上,根據腦腫瘤病人的癥狀特征研制開發腦腫瘤癥狀評估量表MDASI-BT[7-9],克朗巴哈系數為0.9,該量表是目前唯一針對腦腫瘤的多癥狀自我報道評估量表,目前有英文版、中文版[10]、日文版[11]、丹麥版[12],證實了該量表在腦腫瘤病人癥狀群評估的科學性、有效性、重要性[13]。蒲樹英[13]用該量表確定了原發性腦腫瘤的5個癥狀群。MDASI-BT在腦腫瘤病人癥狀群有著重要的地位,但腦腫瘤病人常報道有頭暈、耳鳴、聽力下降癥狀,量表中未包含此類癥狀,因此今后可以在多中心進行大樣本的研究驗證并修訂該量表[10]。

1.2 腦轉移瘤癥狀評估量表(Brain Metastases Symptom Checklist,BMSC)

加拿大瑪格麗特公主癌癥中心設計了BMSC[15],BMSC共18項,自評24 h內癥狀的嚴重程度,評分1～3分(輕度),4～6分(中度),7～10分(高度)。邱嫻等[15]對英文版BMSC進行了漢化和跨文化調適,形成了中文版BMSC,克朗巴哈系數為0.85。BMSC捕捉到了腦轉移病人所經歷的廣泛癥狀,并且對變化很敏感,表現出足夠的重測信度和表面效度,但由于該量表的研發時間較晚,所以在國內外的使用率較低,未來可以進行大樣本研究對量表本身進一步修改以提高其效度。

1.3 歐洲癌癥研究與治療組織生活質量量表-腦瘤模塊(EORTC QLQ-BN20)和歐洲癌癥研究與治療組織-生命質量測定量表(3.0)版(EORTC QLQ-C30)

QLQ-BN20和QLQ-C30是國內外廣泛使用的2項腦腫瘤癥狀及HRQoL評估工具,具有良好的信效度,QLQ-C30是一種普適性的測量工具,適用于各種腫瘤病人HRQoL的評估,已被證明在腦腫瘤[17-18]病人中可靠和有效。QLQ-BN20是專門為腦瘤病人設計,包含11個維度、20個針對性的條目,兩者合用涵蓋了病人生活質量的全面信息。在評估腦腫瘤病人癥狀領域,EORTC團隊建議同時使用這兩個工具[19],從內容的角度來看,它們相互補充。我國研究者龔鈺[20]也對兩個量表中文版合用進行了評價,結果顯示QLQ-BN20量表中未來不確定性(0.822)和視覺障礙(0.811)這兩個維度的Cronbach′s α系數>0.8,提示具有很好的信度,其余兩個維度運動功能障礙(0.796)和交流欠缺(0.762)信度良好,雖然調查的腦瘤病人所患腫瘤類型不同,但QLQ-BN20量表仍具有良好的內部一致性信度,QLQ-BN20是對QLQ-C30的較好補充,使其更適用于原發或繼發腦瘤病人,該量表組合可用于中國腦瘤病人的生活質量測定。這兩項工具已被多個國家驗證[18,21-22],其合用均為測量原發性腦腫瘤病人HRQoL的有效臨床工具。

1.4 癌癥治療功能評定量表-腦瘤模塊(FACT-Br)

FACT-Br是癌癥治療功能評估(FACT)小組針對原發性腦腫瘤病人開發并驗證的一個自我報道的特異性生活質量工具[25],涵蓋身體、社會、情感和功能等多個領域的50個條目,其中有23個關于大腦特異性生活質量條目。該工具原針對原發性腦腫瘤病人開發的,但后面許多學者將該工具在腦轉移瘤病人群體中進行了驗證,證明該工具同樣能用于腦轉移病人生活質量的評估[26-27]。FACT-Br雖然使用率較低,在評分者內部信度和結構效度方面與QLQ-C30和QLQ-BN20一樣具有良好的屬性,并且包含了以前任何工具中都沒有包含的問題,它還考慮了重要的環境因素,如家庭成員和朋友以及衛生專業人員的幫助和態度[19]。 FACT-Br和QLQ-BN20都覆蓋與腦轉移病人相似的領域,然而在條目的提問方式、評分總分及評分方式存在差異。此外,FACT工具包括更多情感支持的條目,而EORTC工具更多地研究身體功能,盡管存在差異,但兩者都很受歡迎,兩者之間的選擇取決于研究者的意愿。雖然原發性和轉移性腦腫瘤病人可能會出現相同的癥狀,但后者病人可能會因其無法治愈和轉移相關問題而表現出更大的社會和情感負擔[28],因此如果要對FACT-Br進行修訂,需要更具體地解決這些問題。

1.5 健康調查簡表(SF-36)

SF-36是一種普適性患者報告結局測量工具,由波士頓新英格蘭醫學中心健康研究所研制開發,最初用于精神疾病病人[29],后面被各個國家廣泛應用于各種疾病病人HRQoL的測量[30]。但該量表是一種普適性的工具,且條目數量過多,維度較廣,缺乏一定的特異性,隨著越來越多的特異性量表的開發使用,SF-36在腦腫瘤中使用率較前有所下降。

1.6 前顱底生活質量問卷(ASBQ)

ASBQ最初是由以色列學者Gil等[28]研制,為了評價顱底腫瘤病人生活質量而設計的,在國際上廣泛使用[32-34],是較為成熟的顱底腫瘤病人自評量表。徐慶慶等[32]證實了中文版 ASBQ問卷在顱腦腫瘤病人術后生活質量評價中具有較高的適用性,各條目對顱腦腫瘤病人術后生活質量具有較高的鑒別度和區分度,克朗巴哈系數為0.923,KMO值0.921。魏婷婷等[33]對ASBQ進行了漢化并證實了中文版量表的適用人群除前顱底腫瘤病人外,對中顱底腫瘤病人同樣適用,有良好的信效度。

1.7 前顱底術后12條鼻部癥狀評估量表(Anterior Skull Base Nasal Inventory-12,ASK-12)[35]

ASK-12是用于評估神經外科經鼻蝶入路病人術后鼻腔癥狀的特異性二維生活質量量表,馬琛等[36]對其進行了漢化,漢化版量表Cronbach′s α系數為0.819,內容效度為0.9,因子分析提取2個公因子,累計方差貢獻率為54.45%,結構效度良好,為評估神經外科經鼻蝶入路垂體瘤切除術病人的鼻部癥狀嚴重程度提供了有效工具。該量表僅做了橫斷面調查,未開展縱向研究,且未對是否破壞鼻中隔等手術細節進行分類,因此該量表如需推廣使用,需要進一步研究驗證。

2 PROMIS在腦腫瘤病人中的應用

PROMIS是目前國際上最先進、系統化、標準化PROs測量工具。相較于PROMIS在其他疾病的研究,腦腫瘤領域僅發現少量研究,腦瘤病人所經歷的癥狀會使自我報道變得困難,因此需要為腦瘤病人及其護理人員提供方便、有效的方法。Romero等[37]是第一個通過移動設備用PROMIS對成人惡性腦腫瘤病人和其護理人員進行生活質量測量,結果發現病人在PROMIS睡眠障礙域和物理功能域與EORTC-30對應領域顯著相關,護理人員在PROMIS焦慮域與護理者生活質量評分調查中涉及焦慮的一項顯著相關,為驗證PROMIS作為惡性腦腫瘤病人及其護理者生活質量工具的組成部分提供了一些支持。McCarty等[35]對49例患有惡性腦瘤的成年人用PROMIS抑郁和疼痛行為量表測量了4個時間點的變化并與FACT-Br評分進行了分析,結果顯示不同時間點FACT-Br評分、PROMIS疼痛和PROMIS抑郁評分沒有顯著變化,PROMIS抑郁與FACT-Br總量表總分于顯著負相關,而與PROMIS疼痛的關聯較少。Lindsay[41]也對100例原發性腦腫瘤病人研究結果顯示,PROMIS心理社會疾病影響積極評分、PROMIS焦慮評分與身體形象量表(BIS)呈強相關。兒童腦腫瘤PROMIS研究較成人稍多[42-43],Lai等[41]指出簡短而精確的PROMIS計算機化自適應測試(CAT)可用于系統地評估腦腫瘤患兒所經歷的癥狀負擔,并用兒科PROMIS分析了幸存者和他們父母12個月期間癥狀負擔的變化,兒童腦腫瘤的幸存者表現出不同的癥狀負擔軌跡模式,發現影響這些模式的因素在不同領域以及報道者(病人與父母)之間存在差異[6]。Gordon等[42]的研究中用兒科PROMIS同伴關系簡表(PRSF)對青少年還完成了社會功能的自我報道,為青少年腦瘤病人心理社會問題提供了一種新干預途徑,重點關注增加對幸存者同伴之間潛在負面影響產生原因的了解,減少他們對成年人的依賴。總之,目前PROMIS在腦腫瘤領域研究較少,特別是成人腦腫瘤PROMIS,信效度需要多中心、大樣本的研究進一步驗證,且深度廣度也需進一步提升。

3 小結

我國腦腫瘤病人PROMs的研發及應用仍然處于初級階段,未形成完整的體系,且目前患者報告結局質量有待進一步提高,患者報告結局的質量直接關系到臨床決策,所以未來的研究需要更加注重方法學標準,提高報道的規范性及準確性,以期更好地指導臨床決策。Dirven等[43]發表在柳葉刀腫瘤學雜志的一篇文章提到神經腫瘤學患者報告結局反應評價(RANO-PRO)工作組,旨在提高PRO證據質量并為成人腦腫瘤病人的臨床實踐中使用PRO措施提供指導的多學科協作組織,這個組織的存在為我們應用PRO證據提供了一定的保障。

綜上所述,未來的研究需要研發更規范化的腦腫瘤PROMs、PROMIS,以獲得更多高質量的證據來指導臨床實踐,以期提高醫療護理服務質量內涵,改善病人生存質量。