膀胱壁厚度和殘余尿量比在下尿路癥狀患者膀胱口梗阻風險中的評估價值

阿衣丁·西熱牙孜旦,乃比江·毛拉庫爾班,阿斯木江·阿不拉,凱賽爾·阿吉,高新

下尿路癥狀(lower urinary tract symptom,LUTs)是針對以尿頻、尿急或排尿困難為特征的下尿路疾病的癥狀特征[1-2],多數患者因為LUTs長期反復發作,可能導致膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction,BOO),進而誘發尿潴留等并發癥,嚴重影響患者生活質量[3]。目前臨床上針對BOO的診斷金標準為尿動力學檢測(urodynamic examination,UE),但由于UE侵入操作的特性,導致臨床接受度不高,故近幾年針對非侵入性操作預測BOO的研究已經成為了臨床研究的熱點[4-5]。國內外相關研究指出[6-7],排尿后殘余尿量比(post-voided residual urine ratio;PVR-R)及膀胱壁厚度(bladder wall thickness,BWT)對于BOO患者預測的準確率分別為0.82和0.81,作為輔助診斷指標具有重大意義。筆者將上述2個指標聯合運用于預測BOO,為臨床BOO非侵入性診斷提供參考,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年1月—2022年12月新疆醫科大學第一附屬醫院泌尿外科診治LUTs患者478例,男372例,女106例,年齡53～79(66.47±8.79)歲。發生BOO患者192例為BOO組,未發生BOO患者286為非BOO組。BOO組患者盆腔內器官脫垂占比高于非BOO組(P<0.01),其他資料2組比較差異無統計學意義(P>0.05),見表1。本研究已經獲得醫院倫理委員會批準(K202010-04),患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標準 (1)納入標準:①患者具有顯著的尿頻、尿急或排尿困難癥狀;②年齡≥45歲;③所有患者均同意行UE檢查。(2)排除標準:①腎功能不全;②盆腔手術史;③泌尿系手術史;④先天性泌尿系結構異常;⑤尿道狹窄或前列腺疾病所致的泌尿系機械性梗阻;⑥膀胱充盈體積<250 ml或>700 ml;⑦膀胱結石。

1.3 觀測指標與方法

1.3.1 UE指標檢測及BOO診斷標準[4]:以AQS1001尿動力檢測系統(美國Laborie公司生產)對患者尿動力學相關指標進行檢測,包括膀胱最大容量、不同狀態下膀胱壓力及腹壓、最大尿流速下逼尿肌壓力(detrusor pressure at maximum urinary flow rate,PdetQmax)、最大尿流率(maximum urinary flow rate,Qmax)、開放時逼尿肌壓力(opening detrusor pressure,PdetOp)、逼尿肌最小壓力(detrusor pressure at minimum flow,PdetVoidMin),并計算膀胱出口梗阻指數(bladder outlet obstruction index,BOOI),當BOOI≥40考慮存在BOO。逼尿肌壓力(膀胱相應狀態)=膀胱壓力(膀胱相應狀態)-腹壓(膀胱相應狀態);BOOI=PdetQmax-2×Qmax。

1.3.2 膀胱壁厚度測量:根據既往研究,通過CT測量充盈狀態下膀胱最大長、寬、高,基于橢圓球體積計算公式計算膀胱體積,而后通過文獻[8]當中的轉化公式計算平均膀胱壁厚度(average bladder wall thickness,A-BWT)。

1.3.3 PVR-R檢測:采用1.3.2中方法計算充盈狀態下膀胱體積,而后通過患者排尿體積,計算殘余尿量比。計算公式如下:充盈狀態下膀胱體積(ml)=4/3×π×最大長(cm)×最大寬(cm)×最大高(cm);PVR-R=(充盈狀態下膀胱體積-排尿體積)/充盈狀態下膀胱體積。

2 結 果

2.1 2組UE及A-BWT比較 BOO組患者Qmax低于非BOO組,而PdetQmax、PdetOp、PdetVoidMin、PVR-R及A-BWT均顯著高于非BOO組 (P<0.01),見表2。

表2 非BOO組與BOO組下尿路癥狀患者UE及A-BWT指標比較Tab.2 Comparison of UE and A-BWT indicators between non BOO group and BOO group patients

2.2 影響BOO的多因素Logistic回歸分析 以是否發生BOO為因變量,上述結果中P<0.05指標作為自變量進行多因素Logistic回歸分析,結果顯示,A-BWT高、PVR-R高以及合并盆腔內器官脫垂是影響BOO發生的獨立危險因素(P<0.05),見表3。

表3 影響BOO的多因素Logistic回歸分析Tab.3 Multivariate logistic regression analysis affecting BOO

2.3 基于A-BWT及PVR-R構建的模型對BOO預測價值分析 繪制A-BWT及PVR-R構建的模型對BOO預測價值ROC曲線,并計算曲線下面積(AUC),結果顯示,A-BWT、PVR-R單獨及二項聯合預測BOO的AUC分別為0.711、0.785、0.893,二項聯合的AUC最大(Z=6.732、4.659,P均<0.001),見圖1、表4。

圖1 基于A-BWT及PVR-R構建的模型對BOO預測的ROC曲線Fig.1 ROC curve of BOO prediction based on A-BWT and PVR-R models

表4 基于A-BWT及PVR-R構建的模型對BOO預測價值比較Tab.4 Comparison of the predictive value of models based on A-BWT and PVR-R for BOO

3 討 論

BOO最常見的癥狀應當是前列腺或下尿路梗阻所致的LUTs類似疾病，但此類疾病通常可以采用超聲等檢查手段明確,進行UE檢查的必要性有待進一步考證。同時由于UE為侵入性操作，對于我國現階段人群認知特點,接受的概率相對較低,導致非前列腺或下尿路梗阻BOO診斷的難度加大[9-10]。

本次研究中,納入所有符合條件的LUTs患者后BOO占比約為40.16%,說明在LUTs患者中合并BOO的概率相對較高,也從側面佐證了開展無創方式預測BOO發生的必要性。在患者一般資料比較結果中發現,盆腔器官脫垂可能是導致BOO的危險因素。通過分析盆腔器官脫垂的機制,發現多數盆腔器官脫垂的患者盆底肌功能發生障礙明顯,其中以維持脫垂器官的肌群功能異常為主,這可能導致尿道位置發生改變,引起周圍組織壓迫尿道從而導致BOO發生[11-12]。加之盆腔內器官脫垂可能誘發脫垂器官平時在盆腔內堆積,從而加重梗阻程度[13]。

逼尿肌功能是影響患者排尿是否順暢的重要因素,通過本次研究再次證實了BOO患者合并逼尿肌功能異常的可能性較高,BOO患者逼尿肌功能相關指標均顯著增加,雖然目前尚不明確導致此種異常的具體機制,但是通過既往文獻可以推測原因為LUTs患者合并長期慢性泌尿系炎性疾病的可能性較大,且主要以下尿路為主,而逼尿肌由于長期受到周圍炎性因子刺激,可能導致:(1)逼尿肌內成纖維細胞增生[14];(2)逼尿肌內平滑肌細胞肥大[15],進而導致正常逼尿肌功能亢進,最終導致BOO的發生。而本次研究中也得出了患者PdetQmax、PdetOp、PdetVoidMin明顯增加的結論,與上述研究結果類似。但是值得注意的是,通過多因素Logistic回歸分析結果卻把上述指標均排除在外,分析可能是與本次研究所采用的因變量BOOI計算指標有關,由于計算公式中將PdetQmax納為計算標準,故上述3個指標進行多因素分析可能因為共線性因素導致將其排除在獨立影響因素之外。Qmax一直以來是臨床上評價LUTs及泌尿系功能改變性疾病的重要指標,研究表明其與逼尿肌收縮力、BOO及腹部壓力之間均具有明顯的相關性,故本次研究中2組患者Qmax單因素分析存在差異[16]。但目前臨床上對于Qmax作為BOO預測指標研究結果具有不同觀點,綜合相關研究認為Qmax對于BOO預測效果不甚理想[17],且本次研究Qmax也并非BOO的獨立影響因子,可能有以下幾點原因:(1)在計算BOOI作為因變量判定標準中有Qmax出現,與之前逼尿肌相關指標的情況類似,可能因為與因變量的共線性原因有關;(2)腹部壓力是Qmax不可避免的影響因素,且老年人可能因為生理或病理性原因導致腹部壓力減小,故對于Qmax具有顯著影響。

BWT與逼尿肌功能之間的相關性已經被證實[16-17],LUTs患者泌尿系炎性反應是導致二者之間相關的重要原因,同時合并BOO患者可能因為排尿時膀胱內壓力長期升高,從而導致逼尿肌細胞受到刺激代償性肥大及增殖,進而導致逼尿肌功能亢進,導致患者排尿困難[18]。同時,膀胱壓力增加也可能導致膀胱壁平滑肌細胞張力增大,長期較大壓力還可能導致局部水腫并發生增厚的情況,故逼尿肌及膀胱之間有共同影響因素,從理論上可以說明通過膀胱壁厚度反映逼尿肌功能的可行性[19]。而本次研究通過單因素及多因素分析均明確了BWT與BOO之間的相關性,充分說明了此指標對于預測BOO的可行性較好。而逼尿肌功能與PVR-R之間的相關性則更加直觀,由于逼尿肌功能體積、收縮力等指標的增加,可能導致尿道口梗阻,而膀胱內殘余尿量可以明確是反映膀胱排尿情況的重要因素[20]。本次研究采用PVR-R消除了膀胱體積對殘余尿量的影響,從而明確了上述2個指標與BOO之間的相關性,也證實了本次研究的最初設想。但值得注意的是,在前言中,2個研究對于BOO患者預測的準確率分別為0.82和0.81,而本次研究僅為0.65及0.75,通過比較本次研究與以往研究納入樣本類型之間的區別,導致出現此類情況的原因主要是本次研究將前列腺相關指標所致的BOO除外,而以往的研究為避免BOO情況不明確,絕大部分均納入前列腺增生等疾病患者,故導致了結果差異的情況。但是最終通過ROC曲線分析,將2個指標并列后BOO患者診療效果也得到明顯提升,充分證實了2個指標不僅能作為前列腺相關疾病患者BOO診斷指標,并且擴充了指標的適應范圍后結果較理想。

綜上,A-BWT、PVR-R與LUTs患者BOO發生具有顯著的相關性,但本次研究由于時間限制,開展得并不完善,后續還會充分利用非BOO相關樣本及數據,對非BOO的LUTs患者發生BOO進行預測研究,為此類患者的臨床診療提供參考。

利益沖突:所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

阿衣丁·西熱牙孜旦:設計研究方案,實施研究過程,論文撰寫;乃比江·毛拉庫爾班、阿斯木江·阿不拉:實施研究過程,分析試驗數據,進行統計學分析;凱賽爾·阿吉、高新:實施研究過程,資料搜集整理