老年新型冠狀病毒肺炎患者重癥的危險因素

張勱 王妍 盧娜 竭晶 宋磊 劉晗 彭麗萍

(1吉林大學白求恩第一醫院呼吸與危重癥醫學科,吉林 長春 130021;河北醫科大學第一醫院 2重癥醫學一科;3急診重癥醫學科)

新型冠狀病毒肺炎(新冠肺炎)是由新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)導致的人群普遍易感的具有高度傳染性的疾病。新冠肺炎患者無癥狀感染者和輕型病例占比超過90%,重癥率和病死率極低,總體上其病死率低于重癥急性呼吸綜合征(SARS)和中東呼吸綜征(MERS)〔1,2〕,但我國人口基數大、老齡人口多,老年新冠肺炎患者重癥比例高,病死率高,死亡患者病情進展迅速〔3〕,且部分患者雖早期以輕型或普通型為主要表現,但可進展為重型或危重型〔4〕。隨著我國疫情防控新形勢的展開,對分級分類救治患者的需求更加迫切,要求能夠及時準確地評估病情、早期識別重癥患者。本文擬分析老年新冠肺炎患者臨床及實驗室檢查特點及重癥病例的危險因素。

1 資料與方法

1.1研究對象 回顧性分析2022年12月24日至2023年1月20日收治于吉林大學白求恩第一醫院的新冠肺炎確診老年患者140例的臨床資料。納入標準:(1)符合國家衛生健康委員會頒布的《新型冠狀病毒感染診療方案(試行第10版)》〔5〕中的診斷標準;(2)年齡≥60歲;(3)資料記錄完整。排除標準:(1)臨床資料不完整者;(2)因其他嚴重基礎疾病加重導致死亡者。所有患者按照《新型冠狀病毒感染診療方案(試行第10版)》〔5〕進行治療。

1.2一般資料和實驗室檢查結果收集 收集患者一般資料包括:年齡、性別、主訴、是否合并基礎疾病(高血壓、糖尿病、冠心病、慢性支氣管炎等)、住院時間;生命體征包括心率、血壓、呼吸頻率、意識狀態;實驗室檢查包括白細胞計數(WBC)、中性粒細胞計數(NE)、淋巴細胞計數(LY)、單核細胞計數(MO)、血漿凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、D-二聚體(D-D)、纖維蛋白(原)降解產物(FDP)、尿素氮(BUN)、淋巴細胞因子〔白細胞介素(IL)-2、IL-4、IL-6、IL-10〕;計算患者入院時CURB-65評分〔6〕和中性粒細胞/淋巴細胞比值(NLR)。

1.3臨床分型及分組標準 按照《新型冠狀病毒感染診療方案(試行第十版)》〔5〕,根據患者主訴和相關指標將患者分為輕型、中型、重型、危重型。輕型和中型為輕癥組,重型和危重型為重癥組。

1.4統計學方法 采用SPSS26.0統計學軟件進行χ2檢驗、t檢驗、Mann-WhitneyU秩和檢驗及Logisitc回歸分析;繪制受試者工作特征(ROC)曲線分析各指標對重癥新冠肺炎的預測價值。

2 結 果

2.1兩組一般資料對比 重癥組男性、CURB-65評分≥2分患者占比顯著高于輕癥組(P<0.05),住院時間顯著長于輕癥組(P<0.001),兩組年齡及合并基礎疾病(高血壓、冠心病、糖尿病、慢性支氣管炎)無統計學差異(P>0.05),見表1。

2.2兩組實驗室指標對比 與輕癥組相比,重癥組WBC、NE、NLR、CRP、IL-10水平較高,LY、白蛋白水平較低,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組實驗室檢查〔M(P25,P75)〕

2.3NLR、CRP、IL-10對老年新冠肺炎重癥患者的預測價值 以輕癥組為陰性樣本(n=56),重癥組為陽性樣本(n=119),建立ROC預測分析模型。各指標均以ROC曲線讀取約登指數最大值點,對應計算理論閾值和各項參數。結果顯示,NLR預測老年新冠肺炎重癥患者的敏感度最高,NLR、CRP、IL-10三者聯合預測的特異度及曲線下面積(AUC)最高,見圖1,表3。

圖1 NLR、CRP、IL-10單獨及聯合預測老年新冠肺炎重癥患者的ROC曲線

表3 NLR、CRP、IL-10對老年新冠肺炎重癥患者的預測價值

2.4多因素Logistic回歸分析 將性別、NLR、PCR、IL-10、白蛋白作為混合因素進行多因素Logistic回歸分析,結果顯示CRP是老年新冠肺炎重癥的獨立危險因素,白蛋白是老年新冠肺炎重癥的保護性因素(P<0.001),見表4。

表4 老年重癥新冠肺炎影響因素的Logistic回歸分析

3 討 論

研究顯示,老年人是新冠肺炎重癥患者的高危人群,高齡是重癥患者死亡的獨立危險因素〔3〕,因此,對老年重癥患者的早期識別、降低老年重癥患者的死亡率尤為重要。本研究結果表明,WBC、NE、NLR、CRP、IL-10、LY、白蛋白對識別老年重癥患者具有重要意義,與既往研究一致〔7〕。

CRP是一種由肝臟合成、在機體處于炎癥狀態的急性時相反應蛋白,具有激活補體、促進吞噬和調節免疫的作用〔8〕。研究表明,CRP截斷值為50 mg/L時可識別重型/危重型患者,75 mg/L時可識別出高死亡風險患者〔9〕。本研究發現CRP 是老年新冠肺炎重癥的獨立危險因素,提示CRP在判斷老年患者新冠肺炎為是否為重癥時具有較高的價值。

NLR結合了免疫系統的兩個主要方面:主要由中性粒細胞引起的固有免疫反應和由淋巴細胞參與的適應性免疫,與幾種特定疾病亞群(敗血癥、肺炎、新冠肺炎、癌癥、心血管疾病等)的死亡率獨立相關〔10,11〕。Song等〔12〕研究顯示,NLR可以預測美國普通人群的死亡率,但NLR與某些疾病的短期死亡率的相關性可能主要反映了炎癥加劇或免疫力降低對已經確診或患有臨床前疾病的患者病情進展的影響。本研究結果提示NLR較低的老年新冠肺炎患者重癥可能性較小,NLR較高的患者需結合其他臨床資料警惕重癥可能。

IL-1、IL-4、IL-6、IL-7、IL-10、IL-12、IL-17和IL-18在機體對新冠病毒感染的炎癥反應中起重要作用〔13〕,Dhar等〔14〕通過一項綜合meta分析發現在13種細胞因子〔IL-1β、IL-2、IL-2R、IL-4、IL-5、IL-6、IL-7、IL-8、IL-10、IL-12、IL-17、腫瘤壞死因子(TNF)-α和干擾素(IFN)-γ〕中,只有IL-6和IL-10可作為新冠病毒感染后病情惡化高風險的預測因子。IL-6是一種多效性細胞因子,在不同環境下可發揮促炎或抗炎作用,對疾病進程和臨床結局產生重要影響〔15〕,本研究結果也提示,低水平IL-6可能與重癥老年新冠肺炎患者預后較好相關,有待于進一步研究。

IL-10是一種多功能細胞因子,有時會產生自相矛盾的作用,在不同情況下可以促進或抑制炎癥反應〔16〕。Huang等〔17〕研究發現重癥患者IL-10水平顯著升高,Lu等〔16〕研究提示,在感染新冠病毒早期,IL-10可能代表一種負反饋機制對抗其他炎癥介質引起的炎癥反應,隨著內源性IL-10的增多,可能會促進炎癥因子風暴中其他介質的產生,因此可以作為潛在的治療靶點。本研究結果提示,IL-10較低的老年新冠肺炎患者重癥可能性較小,若IL-10較高則需警惕重癥可能。

本研究發現,白蛋白是老年新冠肺炎重癥的保護性因素,白蛋白是人體血漿中最主要的蛋白質,約占血漿蛋白總量的 50%,具有維持膠體滲透壓、調節免疫和炎癥反應、維護微循環的功能完整性等功能,其合成受營養狀態、炎癥反應等因素影響〔18,19〕。多項研究〔20,21〕顯示重癥新冠肺炎患者白蛋白水平低于輕癥患者,白蛋白可作為預測新冠肺炎患者預后的可靠指標,輸注血清白蛋白可以通過多種機制有利于新冠患者的治療。

既往研究顯示,新冠肺炎患者常出現外周血淋巴細胞計數降低,具體原因仍不清楚,可能與新冠病毒直接或間接殺死淋巴細胞或抑制淋巴細胞生成有關〔22〕。鄭會聰等〔23〕研究發現,外周血淋巴細胞計數可作為早期預測病情分型及評估病情轉歸的一個良好的生物學指標,在發病10 d內外周血淋巴細胞計數持續正常的患者發展為重型或危重型的可能性極低。Luo等〔24〕發現外周血淋巴細胞計數與新冠病毒清除時間呈負相關。Wang等〔25〕發現外周血淋巴細胞計數降低(<0.95×109/L)與新冠肺炎住院患者死亡風險增加相關,對新冠肺炎住院患者的死亡有潛在預測價值。

本研究存在一些不足:因臨床資料不足將部分老年患者未納入研究,可能存在潛在的選擇偏倚;部分患者因基礎疾病惡化最終死亡,未能納入研究;本研究樣本量偏小,且患者存在地域性局限。

綜上,NLR、CRP、IL-10可單獨及聯合預測重癥新冠肺炎的發生,CRP為老年新冠肺炎患者重癥的獨立危險因素,白蛋白為老年新冠肺炎患者重癥的保護性因素,可應用于早期識別老年新冠肺炎重癥患者。