區域胸痛中心標準化急救護理路徑對ST段抬高型心肌梗死患者的救治效果

胡蓉 呂艷

ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是危及生命的心血管突發事件，盡早實施再灌注治療可縮小心肌梗死面積、改善患者預后[1-2]。《2019年中國成人急性ST段抬高型心肌梗死醫療質量控制報告》顯示，2016年我國農村和城市急性心肌梗死病死率分別為每10萬有74.72例和每10萬有58.69例，STEMI致殘率和病死率居高不下[3]，建立完善的STEMI患者臨床護理治療路徑刻不容緩。標準化急救護理路徑的主要目標是利用最循證方法和最新的管理方案，減少從診斷到血運重建的缺血時間，通過及時治療手段來挽救心肌組織，進而挽救患者的生命[4-5]。大量的循證醫學證據表明，STEMI治療的首要原則是冠狀動脈的血運重建，直接冠狀動脈介入治療（PPCI）作為STEMI首選治療手段[6-8]，它有效縮短冠狀動脈血運重建時間，從而降低STEMI患者的病死率，患者的預期后果越佳。國家胸痛中心評審標準及2017 年歐洲心臟病學會/歐洲心胸外科協會 STEMI指南均推薦入門至球囊擴張（DtoB）時間作為評價血運重建關鍵指標，且DtoB時間應小于或等于90 min[9-10]。本研究旨在評估標準化急救護理途徑構建對心肌梗死患者的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年8月—2021年8月心內科收治，符合STEMI的診斷標準并接受PPCI治療的患者142例為研究對象。納入條件：年齡≥20周歲；癥狀為胸痛胸悶患者；符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》（2019）[11]中冠心病的診斷標準；就診前有心肌梗死癥狀；對本研究知情同意。排除條件：拒絕PCI；在外院診斷為STEMI；院內發生的STEMI；繞行急診；溶栓患者。其中2020年8月—2021年1月為優化前階段，實施傳統護理路徑患者65例設為對照組；2021年2—8月為優化后階段，實施標準化急救護理路徑的77例患者設為觀察組。對照組中男38例，女27例；年齡62.45±13.23歲；BMI 27.74±4.51；既往病史：PCI史15例，心律失常14例，腦卒中15例，心肌梗死8例，其他13例。觀察組中男42例，女35例；年齡59.26±15.54歲；BMI 24.64±3.82；既往病史：PCI史20例，心律失常14例，腦卒中13例，心肌梗死4例，其他26例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經過倫理委員會批準（批號：2020078）。

1.2 資料收集

由徐州醫科大學附屬宿遷醫院心內科和急診科的醫護人員共同組成小組，予以統一培訓后，記錄患者的一般臨床資料包括年齡、性別、BMI、主要癥狀，危險因素、既往病史等，同時記錄并比較流程優化前后患者自到達急診開始到接受治療的各項指標流程，包括各環節時間指標：首份心電圖時間、服藥時間、實驗室檢查結果時間、入門至球囊擴張時間等；臨床診療結果指標為住院時間、住院期間死亡及出院后30 d主要不良心臟事件發生。

1.3 護理路徑

（1）優化前的STEMI患者急救護理臨床路徑：患者到診后護士分診給內科醫生接診—急診內科醫生接診—護士遵醫囑行心電圖檢查后，醫生結合臨床癥狀作出STEMI診斷—啟動救治程序（包括心電監護、給氧、開通靜脈通路、抽血、給藥等）—聯系心內科醫生會診—確診后由心內科醫生聯系導管室準備行急診PCI術—護士遵醫囑進行各項術前準備—準備完畢將患者送介入室。

（2）標準化STEMI急救護理路徑：按圖1路徑進行急救護理。護士初步評估患者生命體征，隨即根據評估情況實行先檢查后掛號，先診療后付費的原則；急診科護士提前介入快速完成心電圖的采集，并標明做心電圖時間及就診時間；若確診為STEMI患者，則立即走胸痛中心搶救流程并開通急診STEMI綠色通道，急診醫生通知心內科會診醫生并告知病情，并要求會診協助診療；同時急診科護士對AMI患者迅速完成生命體征監護、建立靜脈通道、口服急救藥物、完善肌鈣蛋白等相關實驗室檢查；待會診醫生到達后，急診科護士負責跟進落實住院事項，聯系相應科室運送，并做好交接，交接內容包括患者的病情、用藥情況、血管通路情況、皮膚、相關異常實驗室結果；填寫胸痛中心患者轉送表和胸痛時間表，記錄時間節點。加強與區域胸痛中心相關科室的例行會議，其中包括定期的聯合例會、典型病例討論會及質量改進會議，并且定期審查會議記錄，并在第2天實施糾正措施。急診室的2名專職護士和1名醫生以及心內科導管室值班護士和醫生，每天對所有病例進行分析和制表反饋。見圖1。

1.4 觀察指標

（1）兩組患者接受檢查的指標： ①首次醫療接觸至首份心電圖時間（FMCtoECG）；②替格瑞洛和阿司匹林服用時間；③靜脈通路完成時間；④實驗室檢查時間；⑤入門至球囊擴張時間（DtoB）時間。

（2）兩組患者的臨床效果：住院時間、院內死亡、出院后30 d主要不良心臟事件發生率。

1.5 數據分析方法

采用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行分析與處理,計量資料用“均數±標準差”表示,其中均數比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者接受檢查的各項指標完成時間比較

結果顯示，觀察組的FMCtoECG、替格瑞洛和阿司匹林服用時間、靜脈通路完成時間、實驗室檢查、DtoB時間均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者接受檢查的各項指標完成時間比較

2.2 兩組患者的臨床結果比較

結果顯示，觀察組的住院時間短于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。觀察組院內病死率低于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05），出院后30 d主要不良心臟事件（心力衰竭、惡性心律失常、再次血運重建）發生率低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者臨床診療結果比較

3 討論

區域胸痛中心是一個多部門、多學科參與的綜合管理平臺。在標準化急救護理路徑建立前，我們查閱了相關機構的診療路徑，我們對所有在時間窗內的STEMI患者均采用PPCI治療方案，標準化急救護理路徑于2020年1月由心內科科主任及護士長批準，然后由胸痛中心委員會審核通過，且每3個月審查1次，對現有路徑進行更新及改進。針對于胸痛中心的各項數據，每3個月審查1次合規性并統計。在胸痛中心醫療總監、急診科科主任在場的情況下，每個病例的結果都在部門會議上進行了討論，評估胸痛診療過程和臨床護理路徑的實施。通過審查團隊每季度對該臨床路徑的合規性進行監測，并實時記錄和反饋。同時為了提升急診科與心內科的通訊效率，在急診科及心內科同時配備胸痛聯系手機，方便急診科與心內科實時聯系。對患者護理的一致性、資源效率的提高、成本的降低以及患者醫療質量提高的需求日益增長，導致了標準化胸痛急救護理路徑的發展。與傳統護理相比，標準化急救護理路徑提供了一個結構化、標準化的行動時間表，目的是識別高危STEMI患者，從而提高診療、救治效率，對患者預后有積極的作用[12-13]。標準化急救護理路徑旨在提高可能危及生命的患者護理質量和保障患者的安全，最終降低因治療延遲等原因而導致的死亡風險[14]。

3.1 標準化護理路徑的應用提高了護理人員對STEMI患者規范化治療與護理能力

部分研究表明，發病急、進展迅速、病死率高、預后不良是STEMI的主要特征[15-16]，縮短血運重建時間對于挽救患者生命、提高患者預后是行之有效的。STEMI患者血運重建時間延遲歸因于3個主要因素：①患者延遲；②轉運延誤；③治療延誤。患者延誤的主要原因是患者家屬未能及時到醫院就診，患者與家屬在手術過程中溝通困難。因此優化后的流程為如果家屬未能及時到醫院，但患者可以自行簽字，家屬通過電話溝通并通知急診PCI，讓患者直接簽字，醫院醫務處備案，家屬直接到醫院導管室再次簽字；如果患者及其家屬在手術過程中難以溝通，應努力在盡可能短的時間內通過各種形式，如使用教育手冊、教育視頻等，向患者及其家屬清楚說明病情和手術事宜。同時，盡量安排高年資醫生與患者家屬溝通，爭取在最短時間內獲得患者及其家屬的信任。鑒于轉運延誤，醫院加強了與宿遷市急救120的合作，提醒市民一旦出現胸痛立即撥打120急救電話。有研究表明，呼叫急救120的STEMI患者可以顯著縮短血運重建時間，改善患者預后[17-18]。部分院前診斷為STEMI的患者，通過微信將STEMI患者的首份心電圖傳送至胸痛群中，以便心血管內科值班人員進行早期診斷和準備，縮短血運重建時間。治療延誤的原因有設備條件、患者病情與血管條件問題、手術醫師能力等。鑒于相關問題，早期再灌注治療策略的選擇應基于患者的病情、醫護人員的技術水平、設備條件等因素。通過對心血管內科和急診科醫護人員的培訓，提高STEMI患者的早期診斷和規范化治療與護理的能力，并與急診120、急診科、影像科等學科合作，對患者做好充分評估、分級治療及優化醫療資源利用。

3.2 標準花護理路徑的應用縮短了冠狀動脈血運重建時間，提高了救治效果

直接經皮冠狀動脈介入治療（PPCI）是急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）最有效的治療手段[19-20]。縮短STEMI患者的心肌缺血時間使患者獲得最佳的治療是救治的關鍵，這需要護士緊跟診療指南，主動學習相關專業知識，并針對護理薄弱環節進行整改提高。本研究顯示區域胸痛中心成立后，采用標準化急救護理路徑，使STEMI患者DtoB平均時間從93 min降低到78 min，達到了指南的要求。相對于優化前的急救護理路徑，優化后的路徑不僅縮短了首份心電圖時間、替格瑞洛和阿司匹林服用時間、靜脈通路完成時間、實驗室檢查時間，在急診科停留的時間同樣也隨之減少，優化后的路徑避免了優化前多名醫生、護士交接的繁瑣，讓醫護人員的工作更加具有條理性、目的性。通過規范化的護理、急診綠色通道的開通以及導管室的一鍵啟動等縮短了PPCI時間，有助于DtoB時間的改善。不僅如此，通過優化STEMI患者的標準化急救護理路徑，可以使護士和管理人員及時發現和重視急救工作關鍵環節存在的問題，并以此為出發點，不斷提高護理急救質量，提高STEMI患者的治療效果及滿意度。

區域性胸痛中心模式下的標準化急救路徑可以縮短STEMI患者的治療時間，提高治療效率和效果。本研究為單中心小樣本研究，仍需多中心大樣本驗證。鑒于區域性胸痛中心管理模式起步階段，應建立區域性協同治療網絡，通過不斷整合醫療資源，縮短治療時間，改善STEMI患者預后。未來，我們將加強和完善區域胸痛中心建設，不斷優化治療流程，加大培訓及宣傳力度，加強胸痛數據質量控制，使區域胸痛中心惠及更多患者。