老年帶狀皰疹后神經痛疼痛護理管理的最佳證據匯總分析

耿慧 楊支蘭 段麗珍 曹曉霞 劉順芳 延芝麗 劉星宇

帶狀皰疹后神經痛（postherpetic neuralgia，PHN）是指帶狀皰疹（herpes zoster，HZ）皮疹愈合后持續1個月及以上的疼痛，表現為皮膚受損區域持續性發作、陣發性加劇的燒灼樣、針刺樣、放電樣或刀割樣疼痛[1-2]，病程可持續數月至數年，屬于難治性慢性神經病理性疼痛。全球50歲及以上HZ患者PHN發病率25%～50%[3]，而我國60歲以上HZ患者PHN發病率可高達50%～70%[4]。作為世界范圍內困擾中老年人的頑癥之一，PHN發作時疼痛劇烈難忍，但尚無完全治愈的方法[2]。研究顯示，疼痛護理管理可有效減輕老年患者疼痛體驗、改善其生活質量、提高后續治療依從性[5-10]。然而，雖然近年來國內外關于老年PHN患者疼痛管理的指南、共識等指導性文獻逐漸增多，針對護理層面的規范化指引卻鮮見報道，且國外證據在國內臨床中應用的適宜性也有待進一步評估，真正基于循證的PHN疼痛護理管理的最佳證據尚不明確。因此，本研究應用循證方法對老年PHN患者疼痛護理管理證據進行提取和整合，為建立老年PHN患者疼痛管理規范流程提供循證依據，以減輕患者的疼痛及相關不良體驗。

1 資料與方法

1.1 循證問題確立

采用復旦大學循證護理中心開發的PIPOST模式構建循證問題[11]，P（證據應用目標人群）為帶狀皰疹后神經痛老年住院患者；I（干預措施）帶狀皰疹后神經痛的護理、預防、評估、管理；P（應用證據的專業人員）為患者、醫護人員；O（結局）為疼痛評分、住院時長、生活質量、疼痛護理管理執行率等；S（證據應用場所）為疼痛科、皮膚科；T（文獻類型）為臨床實踐指南、證據總結、系統評價、專家共識。

1.2 證據檢索

根據“6S”證據模型，以“帶狀皰疹后神經痛 /帶狀皰疹/神經痛 ”“疼痛管理/護理/評估/非藥物性措施”“指南/共識/證據總結/系統評價”為中文檢索詞；以“postherpetic neuralgia/postherpetic pain/PHN/herpes zoster/neuralgia”“pain management/pain nursing/pain assessment/nonpharmaceutical measures”“guideline/consensus/evidence summary/systematic review/meta-analysis”為英文檢索詞，采用主題詞及自由詞相結合檢索。自上而下檢索數據庫，包括UpToDate、BMJ、Cochrane Library、喬安娜布里格斯研究所（JBI）圖書館、美國國立指南庫（NGC）、國際網絡指南網（GIN）、 英國國家臨床醫學研究所指南庫（NICE）、蘇格蘭學院間指南網（SIGN）、加拿大安大略注冊護士協會（RNAO）、英國老年醫學會（BGS）、美國麻醉醫師學會（ASA）、國際疼痛研究協會（IASP）、PubMed、MEDLINE、EMbase、中國生物醫學文獻數據庫CBM、CINAHL、中國知網、醫脈通等數據庫中所有與老年PHN相關的文獻，涵蓋臨床實踐指南、證據總結、系統評價、專家共識。檢索年限為建庫至 2022年4月31日。

1.3 證據的納入與排除標準

納入標準：研究內容涉及老年PHN疼痛護理管理的研究；結局指標包括患者疼痛評分、不良反應發生率、住院時長、生活質量、疼痛護理管理執行率等；文獻類型為研究類型為臨床實踐指南、證據總結、系統評價、專家共識 ；文獻語言為中文、英文、德文；研究對象包括60歲以上住院患者。排除標準：無法獲得全文；臨床指南介紹、評析、重復發表或已更新；翻譯文獻、信息不全的文獻；經質量評價后質量較低，且循證小組討論不納入的文獻。

1.4 證據的質量評價標準

采用臨床指南與評價系統Ⅱ（AGREE Ⅱ）[12]對指南進行評價。專家共識、系統評價均采用JBI循證衛生保健中心對應的標準[13]進行評價。臨床決策與證據總結因其證據級別較高且目前尚未有公認的評價工具， 對于來源國際權威證據生成機構的臨床決策及證據總結直接納入，對于其他來源的此類證據則追溯納入證據的原始文獻， 并根據原始文獻類型選擇評價工具。由2名經過循證護理培訓的研究者獨立對納入的文獻進行質量評價，有爭議時與1名循證護理專家討論后確定。

1.5 證據提取和整合

1.5.1 證據的提取 對納入的文獻逐條提取證據，按照主題進行整合，整合原則[14]為：①當推薦內容一致時，優先選擇符合專業表達且通俗易懂的證據。②當推薦內容互補時，根據證據的邏輯關系進行合并。③當推薦內容沖突時，追溯來源、尋找原因。④當推薦內容獨立時則保留原始表述。匯總后，采用JBI證據預分級及證據推薦級別系統（2014）[15]對證據進行分級。證據等級分為1～5級，1級為最高級別，5級為最低級別。

1.5.2 證據綜合合理性分析 循證小組共9名成員，包括有較好的英文閱讀能力護理學碩士2名，循證指導老師1名，臨床護理骨干2名，疼痛科醫生2名，科室主任、護士長各1名。所有成員均經過系統的循證知識培訓。開展小組會議，根據FAME結構，即證據的有效性、可行性、適宜性和臨床意義，考量提取的證據是否符合國內老年PHN診療臨床實踐工作，對證據提出相應的意見或建議并適當調整。

2 結果

2.1 文獻篩選結果

共檢索到185篇相關文獻，文獻篩選流程見圖1。最終納入文獻22篇，包括指南8篇[15-22]，證據總結2篇[23-24]，專家共識10篇[25-34]，系統評價2篇[35-36]。納入文獻的一般特征見表1。

表1 納入文獻的一般特征

圖1 文獻篩選流程

2.2 納入文獻質量評價結果

2.2.1 指南的質量評價結果

本研究共納入8篇指南，其中1篇[22]來源于中國知網，1篇[16]來源于NICE，1篇[15]來源于RNAO，1篇[19]來源于CINAHL數據庫，1篇[17]來源于GIN，3篇[18,20-21]來源于醫脈通。各領域標準化百分比質量評價結果見表2。

表2 指南的質量評價結果

2.2.2 專家共識的質量評價結果 本研究共納入10篇專家共識，其中7篇專家共識[25,27-28,30,32-34]在6個條目的評價中均獲得“是”;3篇[26,29,31]5個條目獲得“是”，“所提出的觀點是否與以往文獻有不一致的地方？”評價為“不清楚”。所納入專家共識整體研究設計較完整，質量較高。評價結果見表3。

表3 專家共識的質量評價結果

2.2.3 系統評價的質量評價結果 本研究共納入2篇系統評價[35-36]，均來源于中國知網。 其中，王艷萍等[36]的研究除條目5“采用的文獻質量評價標準是否恰當？”的評價結果為“不清楚”，其余條目均為“是”。2篇研究整體質量較高，準予納入。見表4。

表4 系統評價的質量評價結果

2.2.4 證據總結的質量評價結果 本研究納入2篇[23-24]來自UpToDate和萬方的證據總結，均直接納入。

2.3 證據描述及匯總

經過系統閱讀和分析文獻后，循證小組將推薦意見按照證據綜合原則進行合并，最終將證據整合為6個方面、28條最佳證據。見表5。

表5 老年PHN疼痛護理管理的最佳證據匯總

3 討論

3.1 實施以人為本的疼痛評估

證據1～11總結了PHN疼痛護理管理的目標，疼痛評估的時機、內容及工具的選擇。老年患者因其自身特點，疼痛管理具有一定的復雜性和特殊性[29]，護理人員應明確PHN患者疼痛護理管理的目標，以確保提供科學有效的護理。疼痛評估是進行疼痛管理的第一步。多項證據[16,28,30,35]表明，在任何類型的疼痛存在或有風險時，都應建立多維度的、以人為本的疼痛評估。評估指標除疼痛位置、時間特征、疼痛強度、疼痛性質等常規指標外，還應評估患者對疼痛和疼痛管理的信念、知識和理解水平，以幫助他們做出有關自我管理的決定。目前臨床尚無針對老年PHN患者的疼痛評估工具，因此建議護理人員應使用經過驗證的、與被要求完成該工具的人教育水平一致的疼痛評估工具。其中S-LANSS和ID pain量表可以輔助篩查診斷神經病理性疼痛，FPS-R量表適合于老年患者疼痛強度的評估，ID pain、DN4量表適合于評估疼痛性質。但出于節時省力、降低耗材等原因，臨床實踐中多使用多維度疼痛評估量表進行全面評估，如SF-MPQ、BPI等。此外，認知障礙、語言表述障礙和癡呆的老年疼痛患者，常因無法表達得不到有效治療[20]。護理人員通過量表適當調整、行為觀察和專業協助等方式幫助患者進行自我報告。

3.2 采取多學科綜合疼痛護理管理策略

證據12～21總結了老年PHN患者的多項非藥物管理策略。研究顯示[37]，當藥物控制神經痛效果不理想時，非藥物管理可能會助其獲得更好的療效。目前國內外疼痛相關研究[37]中，非藥物管理主要涉及介入或手術治療、傳統醫學治療、物理治療、心理干預、自我管理等方面。證據[16,24-25,30-31]表明，將中醫藥療法如熱敏灸、針灸、刺絡拔罐、穴位埋線、穴位注射、耳穴留針、足部反射療法等，生物反饋訓練如放松訓練和引導性想象，和物理療法如臭氧自體血回輸療法、紅外線照射、微波治療等個性化地結合起來，作為多學科疼痛管理的一部分，對緩解患者疼痛和提高生活質量有重要意義。因此護理人員應根據患者病情和意愿協助制訂和實施多學科疼痛護理方案。此外，證據[16]推薦護理人員在護理的各個階段提供與患者偏好相關的建議和信息，以幫助確定他們的疼痛管理目標和合適的策略，確保護理計劃的全面實施。同時，患者自我管理行為的形成有利于提高其自我效能感和生活質量, 減輕癥狀體驗，證據[18-19,25,30]建議護理人員應指導并鼓勵患者或照顧者加強治療后的正確鍛煉，并從早期開始參與自我管理。自我管理內容包括通過書籍、培訓課程、團體活動、互聯網或移動應用等途徑，了解藥物和非藥物鎮痛相關知識，掌握疼痛評估、功能鍛煉及心理干預的方法，改變生活方式等。

3.3 改善老年人用藥護理管理

證據22～24總結了如何對老年PHN患者進行用藥護理管理。藥物治療是PHN治療最基礎和最常用的方法，目前推薦治療PHN的藥物有鈣離子通道調節劑（如普瑞巴林，加巴噴丁）、三環類抗抑郁藥以及阿片類鎮痛藥等[38]。老年人常合并多種基礎疾病，平均需服用5種以上的藥物，且止痛藥的不良反應與成癮性風險高[39]。因此，證據[21]推薦對接受長期藥物治療的老年PHN患者考慮監測和管理副作用、不良反應和依從性，建立明確治療目標并進行密切隨訪和動態評估。此外，證據[27]建議藥物的治療應建立在保證患者睡眠、穩定情緒的基礎上。國內外多項證據[16,30]表明，接受阿片類藥物之前，護士評估老年患者跌倒、認知能力下降、呼吸功能障礙和腎功能障礙的風險十分必要。

3.4 加強醫護人員的教育與培訓

證據25～27總結了醫務人員教育與培訓方面的參考建議。調查顯示，我國醫護人員疼痛管理知識、態度和行為現狀尚處于較低水平，普遍存在知識不足，態度有偏差、行為不夠主動積極等問題[40]。吳宣等[41]的研究表明，開展疼痛評估循證護理實踐能提高患者疼痛護理管理的有效性，提高患者對疼痛治療的滿意度，但護理人員循證實踐水平仍有待提高。因此，建議醫務人員，包括護理助理，接受結構化疼痛評估和管理方面的教育培訓。同時，將有關知識轉化策略的內容納入教育計劃，以促進相關證據實踐應用于臨床PHN老年患者。此外，建議醫院加強和促進專業人員之間的咨詢網絡的建立，例如遠程保健、電子通信等[42]，以便于護理人員與照顧患者的醫師進行直接和持續的聯系，確保最佳的疼痛護理管理。

3.5 積極預防老年PHN

證據28總結了老年HZ住院患者預防PHN并發癥的注意要點。在我國，約65%的60歲以上HZ患者會發生PHN，70歲以上者可達75%[27]。這是由于老年HZ患者神經系統損傷修復能力減弱、免疫功能較低，導致神經受損嚴重，發生PHN的可能性更高[43]。證據表明，早期積極抗病毒治療和鎮痛治療、適當延長抗病毒療程有利于減少發展為PHN的嚴重程度和持續時間。建議老年HZ患者調暢情志，慎起居，保持患部清潔，皮損愈合后定期隨訪，防止繼發感染。此外，建議50歲以上免疫功能正常人群接種帶狀皰疹疫苗Zostavax?[44]，可有效預防HZ的發生，顯著降低HZ疾病負擔。

4 小結

本研究總結了目前關于老年PHN患者疼痛護理管理的最佳證據，證據總體質量較高，可為老年PHN患者的臨床護理提供參考。但是，本研究也存在一些局限性，如只納入了公開發表的指南、證據總結、專家共識及系統評價，且部分高質量證據來源于老年慢性疼痛類指南，經過循證小組逐條開展本土化評估后方篩得老年PHN患者適用條目，導致推薦級別受到影響。另外，在臨床實際應用時，需要充分考慮特定臨床情景中疼痛管理措施的可及性，并結合醫護人員的判斷及患者的意愿，制訂個性化的管理流程。未來研究者可充分分析證據應用的障礙因素及促進因素，制訂針對性的行動策略，在個體層面和組織層面實行變革，促進證據應用于臨床，改善老年PHN患者的疼痛狀況。