視網膜脫離術后復發的影響因素分析

鄒怡 馬熙

視網膜脫離是指視網膜神經上皮與色素上皮層之間的分離，屬于嚴重的致盲性眼病，最終可致失明[1]。該疾病的認識不斷加深和手術技術及設備的不斷更新，使治療主要采用眼內填充術、玻璃體切除術、鞏膜外路環扎術等，選擇具有多樣性，手術成功率也較高，但仍有部分患者視網膜脫離術后出現復發，而復發后患者病情發展較快，處理困難，預后效果較差[2-3]。因此，如何減少視網膜脫離術后患者的復發，進而改善預后是臨床研究的重點。目前，臨床雖有關于影響視網膜脫離術后復發因素的研究報道[4-5]，但仍缺乏系統性地報道，有待臨床的進一步探究與完善。基于此，本研究探討視網膜脫離術后復發的影響因素，以期為臨床防治提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 調查對象

選擇2018年1月—2022年1月在醫院行視網膜脫離術的587例患者為調查對象，將其中術后復發的52例患者納入復發組（病例組）；未復發的535例患者納入未復發組（對照組）。納入條件：患者因各種原因導致視網膜脫離，在醫院行玻璃體切除術聯合硅油填充術，且手術均成功進行；臨床資料完整。排除條件：術前視力無光者；嚴重眼外傷所致硅油依賴眼患者；合并惡性腫瘤；合并免疫系統疾病和凝血功能障礙。其中男249例255眼，女338例340眼；年齡29～51歲，平均39.72±4.18歲；體質量指數（BMI）20.32～27.42，平均24.36±2.04；合并糖尿病119例，合并高血壓286例。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 調查內容及方法

收集兩組患者一般資料，包括性別、年齡、BMI、合并糖尿病、高血壓、原發性疾病[孔源性視網膜脫離伴增生性玻璃體視網膜病變（PVR）、增殖性糖尿病視網膜病變（PDR）合并視網膜脫離、眼外傷致視網膜脫離、其他]、術前PVR分級（≤C級、＞C級）、黃斑狀態、下方裂孔、高度近視、硅油填充時間、視網膜脫離手術次數（＜2次、≥2次）、硅油取出術前晶體狀態（透明晶狀體、白內障、無晶體狀態、人工晶體狀態）、術后殘留玻璃體皮質、術后眼底出血等。587例行視網膜脫離術患者手術成功1個月后，根據超聲檢查，再次出現視網膜脫離[6]即為術后復發。

1.3 數據分析方法

采用SPSS 25.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以“均數±標準差”表示，兩組間均數比較采用t檢驗；計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗；多因素分析采用多因素Logistic回歸模型。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 視網膜脫離術后復發的單因素分析

復發組與未復發組患者性別、BMI、高血壓、黃斑狀態、高度近視、硅油填充時間、硅油取出術前晶體狀態比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；復發組男性、糖尿病、孔源性視網膜脫離伴PVR、術前PVR分級＞C級、下方裂孔、視網膜脫離手術次數≥2次、術后殘留玻璃體皮質、術后眼底出血占比均高于未復發組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 視網膜脫離術后復發的單因素分析

2.2 影響視網膜脫離術后復發的多因素Logistic回歸分析

將視網膜脫離術后是否復發作為因變量（是=1，否=0），表1中P＜0.05的因素作為自變量（變量賦值見表2）。多因素Logistic回歸分析結果顯示，糖尿病、孔源性視網膜脫離伴PVR、術前PVR分級＞C級、下方裂孔、視網膜脫離手術次數≥2次、術后殘留玻璃體皮質、術后眼底出血均是視網膜脫離術后復發的危險因素（P＜0.05）。見表3。

表2 變量賦值表

表3 影響視網膜脫離術后復發的多因素Logistic回歸分析

3 討論

視網膜脫離患者脫離部分的視網膜無法感知光刺激，導致眼部呈現的圖像不完整或全部缺失，嚴重影響日常生活水平，并且部分患者在行視網膜脫離術后因各種原因導致復發，加大了治療難度，再次手術治療效果并不理想，影響預后[7]。相關研究指出[8]，視網膜脫離術后復發率為10%，而本研究術后復發率為8.86%，與上述研究結果相近，均提示視網膜脫離術后復發風險相對較高。因此，探究視網膜脫離術后復發的影響因素，從而減少復發率具有重要的臨床意義。

3.1 視網膜脫離術后復發的影響因素

本研究單因素分析結果顯示，復發組男性、合并糖尿病、孔源性視網膜脫離伴PVR、術前PVR分級＞C級、下方裂孔、視網膜脫離手術次數≥2次、術后殘留玻璃體皮質、術后眼底出血占比均高于未復發組 ；經多因素Logistic回歸分析進一步顯示，合并糖尿病、孔源性視網膜脫離伴PVR、術前PVR分級＞C級、下方裂孔、視網膜脫離手術次數≥2次、術后殘留玻璃體皮質、術后眼底出血均是視網膜脫離術后復發的影響因素。本研究復發組男性患者占比高于未復發組，但經多因素Logistic回歸分析發現男性并不是視網膜脫離術后患者復發的危險因素，這可能是受中介變量的影響。糖尿病患者血糖較高，會導致血流改變和血小板聚集，進而持續對微血管造成損害，長時間會引起視網膜的病變[9]，致使視網膜脫離術后復發風險增加。PVR是一種由多源性細胞介導的損傷后過度修復機制，視網膜色素上皮細胞是其形成過程中的主要細胞成分，其特征是不含有血管的纖維性增殖膜[10]，而膜的形成和收縮是視網膜脫離術后復發的重要原因，當細胞增生膜收縮時會引起牽拉性視網膜脫離，進一步刺激了眼內炎癥反應，導致血-視網膜屏障遭到進一步損壞，加重視網膜脫離情況，形成惡性循環[11]。因此，孔源性視網膜脫離伴PVR原發性疾病患者術后復發風險較高。另外，術前PVR分級在C級以上的患者往往是延誤治療時機所導致的，很多患者是在發病數月甚至1年以上才來治療，這類患者術中RVR C級以上的增殖膜并不能完全去除或有所姑息，致使手術療效不佳，術后復發風險較高；另一方面，患者術后增生的組織可與玻璃體基底部發生聯系，向前可達到睫狀突、虹膜后表面，甚至瞳孔緣，而增生組織對附著的視網膜給予前后和向心兩個方向的牽拉，使前部視網膜產生環形褶皺，并向前移位[12]，進而極易引發視網膜脫離。視網膜下方裂孔的處理向來是臨床手術中的一大難題，術中雖使用硅油填充眼，但術后硅油界面和視網膜之間始終存在間隙，若此間隙由水填充或下方裂孔閉合或愈合不佳，則會出現“漏水”[13]，形成視網膜脫離。具有手術史的患者再次手術時鞏膜的暴露較困難且危險，容易損傷渦靜脈，而且因鞏膜變軟而難以可靠縫合，增加了手術意外的危險性，并且既往手術常采用的冷凝會造成嚴重的脈絡膜和色素上皮萎縮[14-16]，若該區域視網膜再次脫離，視網膜會變薄，患者預后差，復發風險越高。術后玻璃體皮質殘留會對視網膜產生牽拉力，導致眼內填充硅油對視網膜色素上皮產生的壓力不能有效發揮作用，影響手術效果，增加復發風險，此外，殘留的玻璃體皮質也為血管內皮細胞、纖維膠質細胞及玻璃體細胞的增殖提供了支架，進而引發術后增生性玻璃體視網膜病變[17-18]，增加術后視網膜脫離復發的風險。術后眼底出血提示患者血-眼屏障遭到破壞，這與PVR的發生密切相關，此時血清成分進入眼內，眼壓升高，壓迫損傷渦靜脈，造成脈絡毛細血管內壓力升高，引起滲出，促使玻璃體內發生增殖，視網膜前膜形成[19-21]，增加視網膜脫離復發風險。

3.2 護理對策

根據上述影響因素分析，本研究提出以下護理干預對策：①術前、術后針對孔源性視網膜脫離伴PVR、PVR分級、下方裂孔、手術治療以及術后并發癥等方面的相關疾病知識進行健康宣教，樹立正確的認知，提高患者治療依從性；②醫護人員給予患者積極的心理疏導，增強其戰勝疾病的自信心，積極配合醫護人員的術后護理工作，保持良好的心理狀態；③密切關注患者術后恢復情況，面對術后出現殘留玻璃皮質或眼底出血等情況時，及時給予相應的治療或緩解措施，以降低復發率，改善患者預后。

綜上所述，合并糖尿病、孔源性視網膜脫離伴PVR、術前PVR分級＞C級、下方裂孔、視網膜脫離手術次數≥2次、術后殘留玻璃體皮質、術后眼底出血均是視網膜脫離術后復發的危險因素，臨床可針對上述高危因素采取針對性的預防措施，加強關注，以降低術后復發率，改善患者預后。但本研究存在一定的不足，關于視網膜脫離術后復發的具體機制、如何對患者實施有效的個體化預防仍需臨床進一步研究，以從根源上解決視網膜脫離術后復發的難題，減少術后復發。