實施ERAS的科室護理人員對出院準備服務的知信行水平

劉敬莉 姚彥蓉 黎丹 劉娜 馬紅雅 米光麗

出院準備服務即出院計劃，是指醫務工作者從患者入院時就有計劃地向患者提供適當的健康照顧并整合其所需要的健康資源，使患者自身從生理、心理的角度均能達到出院標準，同時家屬對于患者出院這一醫療決策也能安心[1-2]，目前多用于老年、慢性病領域。而目前隨著微創醫療及整合醫學理念的不斷發展，加速康復外科已成為外科領域的新向標。加速康復外科（ERAS）通過優化患者圍術期處理措施，緩解圍術期應激反應，避免術后并發癥的發生，使患者盡早達到出院標準[3-4]。然而過早出院對于患者的康復效果仍存在一定的爭議。有研究表明，患者在未完全恢復的狀態下過早出院，直接增加了術后并發癥的發生率及再入院率，嚴重影響患者的整體康復進程與效果[5]。同時ERAS理念下的出院標準僅考慮到患者生理層面恢復情況，尚未考慮到其出院時心理方面的需求及準備度[6]。而心理層面的康復是ERAS理念的核心內容之一，因此對于實施ERAS外科手術患者，開展出院準備服務對于其遠期康復具有重要的臨床意義。目前已有研究著眼于探討手術患者出院準備服務[7-10]。而護理人員作為實施出院準備服務的主體，其對相關知識的認知水平是決定在ERAS理念下實施出院準備服務能否有效落實的重要因素[11]。因此本研究旨在調查醫院開展ERAS臨床科室的護理人員對出院準備服務的知識、態度及行為的現狀及其影響因素，以期為加速康復外科理念下護理人員出院準備服務相關培訓方案的制訂提供依據，促進相關臨床措施的落實，確保實施ERAS方案的患者有效加速康復及出院后的安全。

1 對象與方法

1.1 調查對象

于2022年2—3月采用目的抽樣法選取寧夏某三級甲等醫院實施ERAS科室的護理人員作為調查對象。納入條件：科室已開展ERAS工作；已取得護士資格證并進行執業注冊；自愿參與此次調查；排除條件：進修及輪轉護士；因病、產假不在崗時間超過3個月者。本研究最終回收問卷共356份，剔除無效問卷13份，最終有效問卷343份。

1.2 調查內容

由研究團隊在參考文獻[12-13]的基礎上，參考楊文華[14]設計的“護士對出院準備服務知信行的現狀調查問卷”，結合ERAS工作的相關內容自行設計“實施ERAS臨床科室的護理人員對出院準備服務的知信行調查問卷”，共包括3個部分即①一般資料調查表，共12個條目，內容包括：性別、年齡、婚姻狀況、所在科室、工作年限、學歷、職稱、職務、護理層級、是否了解過出院準備服務、了解途徑、是否有實施出院準備服務的經驗等內容。②問卷正文，知識維度共15個條目，包括出院準備服務的概念、實施流程、加速康復理念下出院準備服務的實施重點等內容；題目設置為評分單選，采用Likert 5級評分法：“非常不了解”“不了解”“一般”“了解”“非常了解”，分別計1～5分，總分為15～75分，得分≥60即為合格。態度維度共15個條目（8個正向條目，7個反向條目），包括對醫院/科室開展出院準備服務的認可度、參與出院準備服務培訓等內容；采用Likert5級評分法：“非常不同意”“不同意”“一般”“同意”“非常同意”，分別計1～5分，總分為15～75分。行為維度共13個條目，包括主動制訂出院計劃、對住院時間較短的患者更加注重其健康宣教與出院指導等內容；采用Likert 4級評分法：“從未”“很少”“偶爾”“經常”，分別計1～4分，總分為13～52分。③推進出院準備服務的障礙因素，共9個條目。

1.3 調查方法

采用問卷星形成問卷二維碼進行線上填寫，并說明調查目的、意義及填寫說明。為保證問卷的回收率及有效率，每題設置為必選項且不可跳題，問卷采取不記名方式填寫，答題時間設置在5～30 min。如回收問卷中有連續10題選項一致，則認定為無效問卷并予以排除。

1.4 數據分析方法

采用SPSS 26.0統計軟件進行數據分析。計數資料采用例數、百分比描述；計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗或方差分析；多因素分析采用多元線性回歸模型。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 開展ERAS臨床科室的護理人員對實施出院準備服務的知識、態度、行為得分狀況

護士了解出院準備服務的方式最主要為院內培訓67.30%，其次為學術會議/專題講座49.60%，最后為在校學習，僅30.60%。各維度得分情況見表1。知識維度得分最低的條目為“知曉出院準備服務的評估工具”和“患者出院時如何轉介到下級醫療機構”，分別為3.20±0.93分和3.20±0.96分；對“在ERAS理念下如何實施和開展出院準備服務”及“ERAS理念下出院準備服務的實施重點”兩個條目的得分為3.40±0.93和3.40±0.98分，也均處于較低水平。態度維度中，得分最高的條目為“我愿意參加出院準備服務的相關培訓”（4.06±0.81分）；其次為“我認為在ERAS理念下，患者更需要接受出院準備服務”（4.04±0.84分）；得分最低的條目為“在沒有強制要求下，我不會主動開展出院準備服務”（3.14±1.00分）。行為維度中，得分最高的條目為“主動評估患者出院后的需求”（3.06±0.87分）；得分最低的為“主動利用社區資源，為患者提供轉介服務”（2.08±0.93分）。

表1 開展ERAS臨床科室的護理人員對出院準備服務的知信行各維度得分情況

2.2 影響護理人員對實施出院準備服務的知識、態度、行為得分的單因素分析

結果顯示，不同年齡、工作年限、職稱、職務、層級、是否了解出院準備服務及有無實施出院準備服務經驗的護士在知識維度得分差異有統計學意義（P＜0.05）；不同年齡、工作年限、職稱、層級、是否了解出院準備服務及有無實施出院準備服務經驗的護士在態度維度得分差異有統計學意義（P＜0.05）；不同婚姻狀況、是否了解出院準備服務及有無實施出院準備服務經驗的護士在行為維度的得分差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 影響護理人員對實施出院準備服務知識、態度、行為的單因素分析（n=343）

2.3 影響護理人員對實施出院準備服務的知識、態度、行為得分多因素分析

以開展ERAS臨床科室的護理人員對實施出院準備服務的知識、態度及行為得分作為因變量，將其他一般人口學因素作為自變量進行多元線性回歸分析，自變量賦值情況見表3。結果顯示，年齡、學歷、層級、是否了解過出院準備服務和有無實施出院準備服務的經驗是知識得分的影響因素（P＜0.05）；學歷、是否了解過出院準備服務和有無實施出院準備服務的經驗是態度得分的影響因素（P＜0.05）；是否了解過出院準備服務及有無實施出院準備服務的經驗是行為得分的影響因素（P＜0.05）。見表4。

表3 自變量賦值方式

表4 影響護理人員對出院準備服務的知識、態度、行為的多元回歸分析（n=343）

2.4 影響護理人員對實施出院準備服務的障礙因素分析

對343人調查結果顯示，72.89%的護士認為人員配置不足是最主要的障礙因素，其次是實施者相關知識儲備欠缺及輔助資源不足等，具體見表5。

表5 護理人員實施出院準備服務的障礙因素分析（n=343）

3 討論

3.1 實施ERAS臨床科室的護理人員對實施出院準備服務的知信行現狀

本研究結果顯示，開展ERAS臨床科室的護理人員知識得分為51.41±11.13分，知識掌握度偏低。究其原因：出院準備服務概念在國外及我國臺灣、香港地區已開展的較為成熟[15]，而在我國大陸地區還處于實施探索階段[16]。加之該理念自引進以來多用于慢性病、老年等領域[17]，而在ERAS理念的實施下，相關外科專業對患者圍術期的管理及出院標準的考量多在生理功能方面，常忽略對手術患者提供出院準備服務及對出院準備度的評估，因此開展ERAS臨床科室的護理人員對出院準備服務的知識掌握度整體偏低，這與崔玲玲等[11]的研究結果相似。

知識得分最低的兩個條目為“知曉出院準備服務的評估工具”“患者出院時如何轉介到下級醫療機構”，這與目前出院準備服務在國內的應用和推廣的大環境相符，說明目前本地區醫院尚未形成對ERAS理念下的患者實施統一、系統的出院準備服務流程以及相應的評估表和計劃表等[18]。護理人員對“患者出院后轉介工作”無論從知識、行為維度均處于低水平，這與目前三級甲等醫院及社區基層醫院面臨的社會性問題一致，可能是因為缺乏長期對口合作轉介渠道和規范的轉診機制，護士同樣缺少轉介資源和理念，與患者通常直接康復出院的診療模式有關[19]。“在ERAS理念下如何實施出院準備服務及主要側重點方面”，護理人員得分均較低，可能是由于臨床上主要是通過優化治療方案，多從生理層面對患者的康復效果及出院標準進行評價，常忽略對患者心理層面及出院后自我護理能力的評估及干預。結果顯示“是否了解過出院準備服務”對護理人員出院準備服務的知識態度及行為的轉變均有積極影響。因此，醫院應加強對開展ERAS臨床科室的護理人員采取多形式化的出院準備服務相關知識培訓[20]，提高護士出院準備服務的業務水平，促進護理人員對出院準備服務從認知到態度和行為的轉變，從而確保實施ERAS方案的患者的有效康復，避免出院后14 d內的非計劃性入院。

本研究中，護士對手術患者實施出院準備服務的態度得分為51.52±6.78分，行為得分為34.79±7.92分，說明開展ERAS臨床科室的護理人員對于實施出院準備服務的態度較為積極，但是實際執行與操作力較低。大部分護理人員未接觸過出院準備服務的統一化、規范化培訓，對出院準備服務的認識較為模糊和局限，內在知識儲備無法支撐和服務相關措施的實施與落實[21]；另一方面，護理人員對于出院準備服務的知識掌握不到位，對于ERAS理念下實施出院準備服務的必要性及重要性的現實意義理解不到位[22]。因此，管理者需加強護理人員對出院準備服務知識-態度-行為水平的全方位提高，促進內在知識外化于行為的本質改變，加快出院準備服務的有效實施，以提高患者的康復能力，保障患者出院后的安全。

3.2 影響護理人員對手術患者實施出院準備服務的因素

本研究結果顯示，較大年齡段的護理人員知識維度得分較高，主要是因為，隨著年齡的增長，護理人員的臨床經驗積累的越豐富，更能夠全面評估患者的出院標準，對于主動實施出院準備服務的意識越強[23-24]。不同學歷的護士之間出院準備服務得分明顯不同，這與相關研究結果相似[25]。碩士及以上的護理人員其知信行水平均高于較低學歷的護理人員，是因為碩士其知識更新速度較快，同時也可以通過在校學習、開展科研項目、文獻等多途徑接觸和了解出院準備服務的相關知識。有研究認為，高質量的出院指導能夠讓患者更加全面地了解到出院后疾病的應對策略及對疾病的自我護理知識[26]，因此，護理管理者應重點關注本科層次的護理人員，促進相關知識的更新，發揮護理團隊中層力量，促進出院準備服務措施的高質量推進，有利于高素質的專業化團隊的打造。

本研究結果顯示，出院準備服務得分與護理人員的層級有關，可能是護理人員的層級可作為衡量護理人員本身崗位勝任力的指標，層級越高，護理人員的綜合素質也越高[27]，其主動學習和認識出院準備服務的意識及行動力也相應更強。因此，護理管理者應加強不同層級的專業培訓[28]，將出院準備服務的相關知識根據護士的層級不同將重點內容融入至科室護理人員分層次培訓計劃中，同時依據老-中-青護理團隊層級分布進行一對一配對的臨床帶教搭配，促進ERAS科室低層級、低年資護理人員對手術患者實施全程出院準備服務的知識掌握及實踐能力的提升。

本研究顯示，了解過出院準備服務、有實施過出院準備服務經驗的護理人員在知識維度和態度維度得分優于未接觸過出院準備服務的。這就說明理論培訓及實踐練習是提高開展ERAS臨床科室的護理人員出院準備服務知信行的核心切入點，因此醫院應加強對開展ERAS臨床科室的護理人員的出院準備服務知識培訓并在臨床工作中落實服務內容，定期開展特殊患者的聯合護理查房，從醫院層面舉辦開展面向全體護理人員的相關學術會議，從科室層面開展圍繞相關研究的最新進展護理沙龍或讀書報告會，以促進其態度的轉變及主觀行動的落實。

3.3 臨床科室的護理人員實施出院準備服務的障礙因素

在本研究中，72.89%的調查對象認為人員配置不足是開展ERAS臨床科室的護理人員落實和實施出院準備服務的主要障礙因素，這也是目前我國內地地區醫院延續護理、出院準備服務等長期性護理照護理念發展的最重要的障礙因素之一[29]，因此建議培養和發展出院準備服務的專科護理人員，并將長期性照護內容與醫院信息化建設聯合形成閉合式管理的護理路徑，是促進臨床科室的護理人員實施出院準備服務的重要措施。實施者相關知識儲備不足及出院準備服務的相關輔助材料資源不夠亦是其主要的障礙因素，因此制訂不同形式的繼續教育培訓方案，完善ERAS科室相關軟件、硬件設施配置是促進出院準備服務措施落地實施，是確保實施ERAS方案患者的近期及遠期的康復效果的重要切入點。

本研究尚存在一定局限性，僅在本地區的1所三級甲等醫院開展了調查，研究結果對于全面、準確反應本地區開展ERAS臨床科室的護理人員出院準備服務的知信行現狀具有一定局限性，有待于今后開展納入多中心大樣本調查研究。