維持性血液透析患者鍛煉自我效能水平調(diào)查及影響因素分析

丁梅梅 丁媛媛 王曉宇 周軼鵬 張慶慶

終末期腎病是慢性腎病的晚期階段，需要借助透析機(jī)代替腎臟進(jìn)行代謝，如血液透析（HD）、腹膜透析（PD）等腎臟替代療法或腎移植，但由于器官供體短缺，多數(shù)終末期腎病患者選擇血液透析[1]。血液透析技術(shù)可延長(zhǎng)患者的生存率，但也會(huì)帶來(lái)一系列生理功能損傷，導(dǎo)致軀體功能受損等發(fā)生，相應(yīng)增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)[2]。研究表明[3]，透析治療往往伴隨著各種并發(fā)癥的發(fā)生，其中骨骼肌萎縮的發(fā)生率較高，表現(xiàn)日?；顒?dòng)能力受限、疲勞癥狀等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此，對(duì)于透析患者，不僅需管理疾病相關(guān)癥狀，還應(yīng)基于促進(jìn)健康的生活方式進(jìn)行管理。有證據(jù)表明[4]，運(yùn)動(dòng)康復(fù)作為腎臟康復(fù)的核心內(nèi)容，不僅可以改善患者的機(jī)體功能，還可有效提升透析充分性，對(duì)透析患者身體功能和心理功能均能產(chǎn)生有益影響。有研究表明透析患者運(yùn)動(dòng)意愿高[5]，但實(shí)際參與并堅(jiān)持完成鍛煉計(jì)劃的人較少。鍛煉自我效能感[6]是指一個(gè)人對(duì)自己制訂和實(shí)現(xiàn)鍛煉目標(biāo)能力的信心，對(duì)鍛煉行為的維持有較強(qiáng)的預(yù)測(cè)作用，提高運(yùn)動(dòng)自我效能應(yīng)納入透析患者的疾病管理計(jì)劃中。透析患者運(yùn)動(dòng)水平不高，依從性較差是普遍現(xiàn)象[7]，可通過(guò)提高患者鍛煉自我效能水平，有助于保證患者的健康鍛煉行為持續(xù)進(jìn)行，從而改變因透析治療產(chǎn)生的一系列軀體功能受損。因此，本研究調(diào)查維持性血液透析患者鍛煉自我效能水平并分析相關(guān)因素，旨在為開(kāi)展運(yùn)動(dòng)康復(fù)計(jì)劃及透析患者自我管理教育提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

選取2021年10月—2022年3月在新疆2所血液凈化中心進(jìn)行維持性透析的患者202例為調(diào)查對(duì)象。納入條件：年齡≥18歲；維持性血液透析時(shí)間≥3個(gè)月；患者病情穩(wěn)定、意識(shí)清楚、可配合研究。排除條件：無(wú)法獨(dú)立行走者，如依靠輪椅等；精神疾患或認(rèn)知功能障礙者；因語(yǔ)言問(wèn)題或其他原因無(wú)法理解問(wèn)卷內(nèi)容者。所有患者對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，倫理批號(hào)：YJSHL20211002。

1.2 調(diào)查內(nèi)容及工具

（1）一般資料調(diào)查表：包括患者性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、工作狀態(tài)、家庭經(jīng)濟(jì)水平、透析齡、合并癥、BMI、對(duì)透析患者康復(fù)知識(shí)了解程度、一年內(nèi)是否跌倒等。

（2）鍛煉自我效能量表：運(yùn)動(dòng)自我效能量表（ESE）[8]主要用于測(cè)量患者在各種情境下個(gè)體對(duì)從事運(yùn)動(dòng)的信心程度。共18個(gè)條目,得分為0～100分，0分表示沒(méi)有信心，100分表示非常有信心。2019年，張穎君等[9]在維持性血液透析患者中試用并進(jìn)行了信效度校驗(yàn)，Cronbach’sα系數(shù)和重測(cè)信度分別為0.966和0.977。本研究中Cronbach’sα系數(shù)為0.963。

（3）患者健康問(wèn)卷-9（PHQ-9）：PHQ-9是基于DSM-IV的診斷標(biāo)準(zhǔn)修訂而來(lái)[10]，共9個(gè)條目，每個(gè)條目0～3分，總分0～27分。無(wú)抑郁0～4分，存在抑郁癥5～9分，明顯抑郁癥狀10～14分，≥15分表示處于重度抑郁。本研究中量表整體Cronbach’sα系數(shù)為0.843。

（4）衰弱評(píng)估：采用Fried等的衰弱表型量表，判斷患者的衰弱狀態(tài)，已多次在透析患者中使用，信效度可靠[11]。共包含5個(gè)問(wèn)題，與透析患者癥狀密切相關(guān)。包括是否感覺(jué)疲勞、獨(dú)自爬樓、行走100 m、有5種或5種以上疾病、干體質(zhì)量是否下降5個(gè)問(wèn)題。1、4、5題，患者回答是計(jì)1分；第2、3 題回答不能，計(jì)1分；反之為0分。計(jì)算5項(xiàng)條目總分。

1.3 調(diào)查方法

在征求患者同意后，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的調(diào)查員對(duì)調(diào)查對(duì)象使用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)講解研究目的、意義、問(wèn)卷填寫(xiě)注意事項(xiàng)，當(dāng)場(chǎng)收回。無(wú)法自行填寫(xiě)的患者由調(diào)查員逐一進(jìn)行提問(wèn)后進(jìn)行記錄。若有遺漏立即指出，補(bǔ)充完整后確認(rèn)無(wú)誤后進(jìn)行回收。本研究共發(fā)放問(wèn)卷215份，回收有效問(wèn)卷202份，有效回收率為93.95%。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 26.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，符合正態(tài)分布的采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和多組方差分析比較，多因素分析采用多元線性回歸模型進(jìn)行分析。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象的基本特征及影響鍛煉自我效能得分的單因素分析

202例透析患者中，男140例，女62例；患者的平均年齡54.40±13.39歲，鍛煉自我效能得分為45.02±18.91分。單因素分析結(jié)果顯示，不同工作狀態(tài)、BMI、透析齡、跌倒史、衰弱及對(duì)運(yùn)動(dòng)知識(shí)的了解程度的患者之間，鍛煉自我效能得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 MHD患者的基本特征及影響鍛煉自我效能得分的單因素分析

2.2 維持性血液透析患者鍛煉自我效能與抑郁水平相關(guān)性分析

本研究中，維持性血液透析患者鍛煉自我效能得分與抑郁水平得分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.417,P＜0.001）。

2.3 維持性血液透析患者鍛煉自我效能水平的多因素分析

以鍛煉自我效能得分為因變量，單因素分析及相關(guān)性分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析。自變量具體賦值情況見(jiàn)表3，回歸分析結(jié)果見(jiàn)表4。結(jié)果顯示，透析齡、是否跌倒、抑郁水平及對(duì)運(yùn)動(dòng)知識(shí)掌握度是影響維持性血液透析患者鍛煉自我效能水平的影響因素（P＜0.05），透析齡短、有跌倒史、抑郁水平高及對(duì)運(yùn)動(dòng)知識(shí)掌握度低的患者，鍛煉自我效能水平相對(duì)較低。

表3 維持性血液透析患者鍛煉自我效能影響因素分析的自變量賦值

表4 維持性血液透析患者鍛煉自我效能水平影響因素的多元回歸分析（n=202）

3 討論

3.1 維持性血液透析患者鍛煉自我效能水平現(xiàn)狀

社會(huì)認(rèn)知理論強(qiáng)調(diào)，運(yùn)動(dòng)自我效能感指?jìng)€(gè)體對(duì)制訂和實(shí)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)目標(biāo)的能力的信心，是運(yùn)動(dòng)動(dòng)機(jī)的關(guān)鍵[12]。研究表明[13]：個(gè)體鍛煉自我效能感低，其運(yùn)動(dòng)參與積極性不足，常表現(xiàn)拖延行為，且在鍛煉過(guò)程中遇到問(wèn)題時(shí)，易產(chǎn)生逃避、退縮等心理，甚至要求退出體育鍛煉。本研究結(jié)果顯示，維持性血液透析患者鍛煉自我效能水平得分為45.02±18.91分，與鄭燕琦等[14]研究結(jié)果（42.80±11.65分）近似，處于較低水平。透析患者常由于透析不充分而產(chǎn)生疲勞等相關(guān)軀體癥狀，對(duì)運(yùn)動(dòng)康復(fù)重要性認(rèn)識(shí)不足，處于行為運(yùn)動(dòng)的早期。隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng)，患者多伴隨軀體功能受損、獨(dú)立性受限，運(yùn)動(dòng)恐懼感增加，相應(yīng)程度上削弱了患者鍛煉信心，缺乏對(duì)鍛煉益處的正確認(rèn)知。而高鍛煉效能感[13]的個(gè)體可自主排除干擾行為，更堅(jiān)定所制訂的運(yùn)動(dòng)目標(biāo)，相應(yīng)表現(xiàn)出更好的耐受性和堅(jiān)持性，通過(guò)運(yùn)動(dòng)康復(fù)有效改善不良結(jié)局。提示血液凈化中心醫(yī)務(wù)人員需高度重視患者的鍛煉行為動(dòng)機(jī)，采用個(gè)體指導(dǎo)性訪談等形式明確患者鍛煉障礙因素，從而針對(duì)個(gè)體特質(zhì)提出有效干預(yù)策略。依據(jù)自我效能理論制訂有效的綜合計(jì)劃，根據(jù)患者個(gè)人文化水平以及健康認(rèn)知現(xiàn)狀實(shí)施干預(yù)。幫助患者克服運(yùn)動(dòng)恐懼等心理障礙，并對(duì)患者鍛煉行為提出鼓勵(lì)，提高其鍛煉自我效能，促使其進(jìn)行自主鍛煉。

3.2 維持性血液透析患者鍛煉自我效能感的影響因素

3.2.1 透析齡 本研究結(jié)果表明，透析齡是患者鍛煉自我效能得分的獨(dú)立影響因素?；颊咄肝鰰r(shí)間越久，鍛煉自我效能得分越高。高透析齡的患者已逐步適應(yīng)疾病狀態(tài)，對(duì)自身疾病的認(rèn)知觀念較為清晰，并養(yǎng)成良好自我管理的習(xí)慣。研究表明[15]，自我管理良好型的透析患者在自我護(hù)理、問(wèn)題解決、心理調(diào)適等方面有較強(qiáng)的能力。此外，患者對(duì)階段化驗(yàn)指標(biāo)重視程度高，會(huì)主動(dòng)獲取相關(guān)健康管理知識(shí)，從而增強(qiáng)自我管理行為（飲食、運(yùn)動(dòng)鍛煉、容量控制）。低透析齡患者較難適應(yīng)因透析治療導(dǎo)致的角色轉(zhuǎn)變，對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解較少，治療積極性差，導(dǎo)致鍛煉自我效能偏低。針對(duì)此類(lèi)患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)強(qiáng)化患者積極應(yīng)對(duì)疾病的能力，提高疾病相關(guān)知識(shí)的同時(shí)注意患者心理狀態(tài)的評(píng)估，提高疾病管理配合度，糾正患者對(duì)于運(yùn)動(dòng)康復(fù)的錯(cuò)誤認(rèn)知，進(jìn)而促進(jìn)個(gè)體的持續(xù)性鍛煉行為。有針對(duì)性地對(duì)低透析齡患者鍛煉行為進(jìn)行鼓勵(lì)和適時(shí)監(jiān)督，鼓勵(lì)患者家人及好友陪同鍛煉，給予患者情感支持，從而促進(jìn)其鍛煉行為維持，保證身心健康，從而改善患者的生活質(zhì)量。

3.2.2 是否跌倒 本研究結(jié)果表明，近一年未發(fā)生跌倒患者鍛煉自我效能水平較高，一年內(nèi)發(fā)生跌倒的患者鍛煉自我效能較低。分析原因?yàn)橥肝鲋委煯a(chǎn)生的疲乏等軀體癥狀使得患者體力活動(dòng)水平不足，活動(dòng)能力受限。發(fā)生過(guò)跌倒的患者跌倒恐懼水平較高，內(nèi)心擔(dān)憂跌倒帶來(lái)的不良后果，一定程度上會(huì)導(dǎo)致其主動(dòng)避免身體活動(dòng)，限制患者康復(fù)鍛煉參與行為。且相關(guān)研究表明，持續(xù)跌倒恐懼心理會(huì)導(dǎo)致患者家庭活動(dòng)及社會(huì)參與度下降，不利于負(fù)性情緒的排解，最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列心理情緒障礙[16]。跌倒史與患者的跌倒感知密切相關(guān)，提示醫(yī)務(wù)人員重視患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)感知評(píng)估，如若患者長(zhǎng)期高估自身跌倒風(fēng)險(xiǎn)會(huì)導(dǎo)致軀體功能下降，增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)，低估風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致患者忽視風(fēng)險(xiǎn)，影響其對(duì)跌倒的預(yù)防[17-18]。血液凈化中心可開(kāi)展多種形式的健康教育，傳授患者跌倒預(yù)防措施，提高患者健康相關(guān)知識(shí)水平，進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)，改善患者肌肉力量，維持身體功能，降低跌倒發(fā)生率。此外，針對(duì)一年內(nèi)發(fā)生過(guò)跌倒的患者提供心理疏導(dǎo)，消除患者運(yùn)動(dòng)恐懼心理。透析中心通過(guò)對(duì)鍛煉自我效能水平以及跌倒進(jìn)行評(píng)估，建立個(gè)體鍛煉檔案，根據(jù)其需求推薦適宜的運(yùn)動(dòng)方式，鼓勵(lì)其養(yǎng)成規(guī)律運(yùn)動(dòng)鍛煉習(xí)慣，增強(qiáng)其鍛煉益處感知，并定期隨訪，提高患者的運(yùn)動(dòng)自我效能。

3.2.3 運(yùn)動(dòng)康復(fù)知識(shí)掌握度 本研究結(jié)果表明，維持性血液透析患者鍛煉自我效能水平與透析運(yùn)動(dòng)康復(fù)知識(shí)的掌握程度密切相關(guān)?；颊邔?duì)透析相關(guān)運(yùn)動(dòng)康復(fù)知識(shí)了解越多，其鍛煉自我效能就越高?；颊邔?duì)疾病康復(fù)相關(guān)知識(shí)掌握度好，即表示其對(duì)自身的健康狀況認(rèn)知清晰，易采用積極的應(yīng)對(duì)方式，認(rèn)為可通過(guò)（如積極進(jìn)行康復(fù)鍛煉、按時(shí)服藥、定期隨訪等健康行為）來(lái)改善健康結(jié)果[19]。本調(diào)查顯示，61.88%的患者表示對(duì)運(yùn)動(dòng)康復(fù)知識(shí)不了解或了解很少，提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提高運(yùn)動(dòng)康復(fù)健康指導(dǎo)的宣教力度，采取多種形式的健康教育宣講科學(xué)鍛煉的益處，提高患者運(yùn)動(dòng)認(rèn)知水平。在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù)前評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)知識(shí)的具體了解情況，從而制訂個(gè)性化的干預(yù)措施。按照最新透析患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)指南結(jié)合個(gè)體體力活動(dòng)水平現(xiàn)狀推薦適宜的運(yùn)動(dòng)類(lèi)型、強(qiáng)度、時(shí)間、頻率等，使患者根據(jù)自身偏好進(jìn)行運(yùn)動(dòng)方式的選擇，設(shè)計(jì)短期目標(biāo)并進(jìn)行跟進(jìn)及鼓勵(lì)，提升患者的運(yùn)動(dòng)成就感，有益于運(yùn)動(dòng)康復(fù)行為的維持。鼓勵(lì)家屬及病友使用智能手機(jī)應(yīng)用程序等鼓勵(lì)和監(jiān)督患者的體育鍛煉表現(xiàn)，有利于提高患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)參與度。

3.2.4 抑郁水平 患者的抑郁水平得分與鍛煉自我效能呈負(fù)相關(guān)，即抑郁水平得分越高，其鍛煉自我效能水平越低。透析患者由于特殊治療方式導(dǎo)致家庭、職業(yè)等角色轉(zhuǎn)變，人際交往受限，多表現(xiàn)為過(guò)度自我封閉狀態(tài)，多采取逃避、消極的疾病應(yīng)對(duì)方式，其鍛煉自我效能水平較低。抑郁會(huì)增加患者疲乏、衰弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，降低患者生活滿意度及社會(huì)參與水平[20]，削弱患者外出積極參與運(yùn)動(dòng)的意愿。研究表明，定期體育鍛煉與抑郁癥存在負(fù)相關(guān)[21]，即表明當(dāng)患者積極參與體育鍛煉，對(duì)其心理健康水平有促進(jìn)作用。提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)全面重視透析患者的身心健康，可組織心理咨詢師指導(dǎo)患者進(jìn)行正念訓(xùn)練，通過(guò)增加患者的內(nèi)在動(dòng)機(jī)來(lái)影響其運(yùn)動(dòng)自我效能感水平，從而促進(jìn)患者以積極心態(tài)面對(duì)身心創(chuàng)傷[22-23]，降低抑郁情緒，提高自我控制和管理能力。對(duì)處于抑郁狀態(tài)的患者多加關(guān)注，倡導(dǎo)家屬提供家庭關(guān)懷，在患者情緒低落時(shí)及時(shí)提供支持與關(guān)懷，嚴(yán)重者通過(guò)藥物結(jié)合認(rèn)知行為療法進(jìn)行干預(yù)，有效緩解患者不良情緒，減輕患者心理壓力，提高患者的疾病應(yīng)對(duì)能力。提高患者的自我管理能力，促進(jìn)患者更好地投入到運(yùn)動(dòng)康復(fù)中。

4 小結(jié)

維持性血液透析患者鍛煉自我效能處于偏低水平。透析齡、運(yùn)動(dòng)康復(fù)知識(shí)掌握度、抑郁狀態(tài)及一年內(nèi)有跌倒史是維持性血液透析患者鍛煉自我效能水平的獨(dú)立影響因素。因此醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行透析患者疾病管理同時(shí)重視鍛煉自我效能水平的評(píng)估，通過(guò)開(kāi)展多種形式的健康教育提高患者運(yùn)動(dòng)認(rèn)知水平，重塑患者鍛煉信念，引導(dǎo)其維持鍛煉行為。本研究為橫斷面研究，無(wú)法證明變量間因果關(guān)系, 且部分類(lèi)別樣本量偏小，建議今后可擴(kuò)大樣本量和選樣范圍，使用聚類(lèi)分析等方法根據(jù)患者特征提取類(lèi)別，針對(duì)患者所屬類(lèi)別制訂個(gè)性化的干預(yù)措施。