HAVENS人文關懷護理模式在持續性血液透析患者中的應用

馮莉 朱艷路 劉強

腎衰竭是一種比較嚴重的腎臟疾病，多發生于中老年人。據相關統計，我國慢性腎臟病患病率達10.8%，每年新增腎衰竭病例約30萬，其中病死率高達80%[1-2]。血液透析是治療慢性腎病和終末期腎病患者最常使用的治療方法，通過透析設備清除血液中的肌酐、尿素氮等代謝毒素，維持電解質和酸堿平衡，延長患者生存期。以往的研究顯示，約45%接受血液透析的患者有一定程度的心理問題，如抑郁、焦慮、恐懼等，并且與病死率增加有關[3]。此外，許多證據表明，持續性血液透析患者在治療期間通常出現貧血、低血壓、血流動力學改善等并發癥，嚴重影響健康相關生活質量（HRQoL）[4-5]。因此，提高護理質量對保證持續性血液透析治療的臨床效果、改善患者預后具有重要意義。家庭-活動-訪視-環境-護理-安全（HAVENS）人文關懷護理模式是在給予患者護理干預的同時，關注患者的感受，給予患者人文關懷，并創造人性化的治療環境，清除患者因喪失自主權而導致的無助，進而使患者達到身體和心理上的雙重安全感。有研究顯示，HAVENS人文關懷在保持患者情緒穩定，提高治療的依從性方面效果顯著，有利于使患者獲得積極的治療體驗，提高患者生活質量[6-7]。本研究旨在觀察HAVENS人文關懷護理模式在持續性血液透析患者中的干預效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年1月—2023年1月收治的156例持續性血液透析患者作為研究對象。納入條件：符合腎衰竭診斷標準[8]，持續性血液透析時間＞3個月；年齡＞18歲；預計生存時間＞6個月。排除條件：合并重癥感染；合并凝血功能障礙；溶血性疾病者；合并嚴重血液透析并發癥者；合并嚴重心、肺部疾病；近3個月鎮靜、催眠類藥物使用史；意識障礙或精神疾病。按照組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組和對照組，每組78例。觀察組中男42例，女36例；年齡31～67歲，平均43.42±6.12歲；血液透析時間7～61個月，平均27.73±8.01個月；原發病：糖尿病腎病27例，腎小球腎炎11例，高血壓腎病15例，尿毒癥25例。對照組中男47例，女31例；年齡30～65歲，平均42.03±5.81歲；病程7～59個月，平均26.38±7.23個月；原發病：糖尿病腎病23例，腎小球腎炎8例，高血壓腎病18例，尿毒癥29例。兩組性別、年齡、血液透析時間、原發病等資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。所有入選患者對本知情，并簽署知情同意書。本研究經過醫院倫理委員會審批（批號：SZSYKY-018）。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 采用常規護理干預，干預時間為3個月。給予患者健康教育，內容包括血液透析相關知識、并發癥預防、飲食指導、用藥指導以及自我護理管理等，必要時給予心理干預。透析時監測患者生命體征，密切關注患者病情變化。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎上采用HAVENS人文關懷護理模式干預，主要通過家庭、活動、訪視、環境、護理、安全6個方面給予患者關懷，干預時間為3個月，具體方法如下。

（1）家庭：①收集患者的資料，內容包括性別、年齡、家庭情況、既往病史、性格特征、飲食習慣、睡眠狀況等，并建立個人檔案。②向患者及家屬發放宣傳手冊，并詳細介紹疾病情況、醫院規章制度以及護理管理內容等。③將病情及治療情況告知患者及家屬，邀請患者及其家屬共同參與個性化護理干預方案的制訂，使其積極治療并參與護理。④盡量根據患者及其家屬的需求安排病房、飲食以及床上用品，降低患者對醫院的排斥感。

（2）活動：與患者溝通護理約束措施及約束等級，避免其心理排斥導致消極行為。在護理約束過程中評估患者的接受度并進行動態調整，避免過度約束。在康復醫師的指導下進行早期活動，透析結束后給予患者穴位按摩。運動時避免動靜脈內瘺側肢體受壓、負重。評估患者中心靜脈留置管的必要性，盡量縮短導管留置時間，減少導管相關并發癥。

（3）訪視：與患者家屬溝通減少探視的人員及探視時間，訪視期間嚴格遵守醫院感染控制措施。

（4）環境：引導患者建立健康的生活作息，囑其家屬多陪伴，并給予心理支持，通過積極樂觀的態度感染患者，增強患者對生活的熱愛。醫院每周開展一次經驗分享會，由以往患者分享經驗以及自我管理心得。保持夜間病房安靜，集中醫療護理操作，減少床旁噪音導致的睡眠、心理問題。

（5）護理：①飲食控制。根據營養風險篩查（NRS）2002[9]營養受損情況（低風險為1分，中營養風險為2分，高營養風險為3分），給予患者分層式飲食干預，嚴格控制患者每日攝入優質蛋白質及熱量。低營養風險組：根據患者的年齡、體質量、每日活動量、排尿量等計算每日所需蛋白質、熱量、水、鈉等，能量供給為30～35 kcal/（kg·d），蛋白質攝入量0.8～1.0 g/（kg·d），優質蛋白質占比＞30%，鹽攝入量3～4 g/日。中營養風險組：根據患者體力活動計算每日所需蛋白質、熱量、水、鈉等，能量供給35～40 kcal/（kg·d），蛋白質攝入量0.9～1.1 g/（kg·d），優質蛋白質占比＞40%，鹽攝入量3～4 g/d。高營養風險組：根據患者體力活動計算每日所需蛋白質、熱量、水、鈉等，能量供給40～45 kcal/（kg·d），蛋白質攝入量1.0～1.2 g/（kg·d），優質蛋白質占比＞50%，鹽攝入量3～4 g/日。營養師每日核查飲食日志，并根據患者的飲食愛好進行調整，調節患者體內血鈉、鉀、鈣的平衡，必要時給予口服營養或腸外營養。向患者詳細講解飲食控制的重要性，并密切關注患者對飲食知識的掌握程度，改善患者飲食態度，增強患者的自我管理能力。②并發癥預防護理。保持穿刺口的清潔、干燥，及時更換敷料，避免穿刺口及導管感染。評估患者的內瘺情況，并密切監測患者體征及血流動力學變化，必要時給予早期預防干預。謹慎使用降壓藥，保持透析溫度在36 ℃左右，使用序貫透析保持血漿滲透壓穩定等，盡量進行短時間、小劑量、多次透析。危重患者進行心電SaO2監測，備除顫器、搶救藥等。遵醫囑使用碳酸氫鹽透析液，提高透析膜生物相容性。③心理干預。與患者進行溝通交流，了解患者心理變化，引導患者宣泄不良情緒，并針對患者的心理問題進行調節。找出患者不良情緒的原因，滿足患者的精神需求，引導患者摒棄不良情緒及思維習慣，積極參與護理管理，提高自我效能。

（6）安全：醫護人員在護理過程中主動詢問患者的需求，并取得患者的理解和配合，針對患者的需求及時給予回應。醫護人員治療期間盡可能減少人員在場，保護患者的隱私，關注患者的感受。囑咐患者家屬陪伴患者，避免在患者面前討論病情以及家庭情況，減輕患者由自主權喪失、孤獨無助、經濟壓力等導致的心理不適。

1.3 觀察指標

（1）心理狀況：采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）[9]評估患者焦慮狀況，由Hamilton于1959年編制。HAMA共14個條目，采用5級（0～4）評分，7～14分可能有焦慮，15～21分肯定有焦慮，22～28分肯定有明顯焦慮，≥29分可能為嚴重焦慮，信度系數為0.93。采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）[10]評估，由Hamilton于1960年編制。HAMD共24個條目，7～17分可能有抑郁癥，18～24分肯定有抑郁癥，＞24分嚴重抑郁癥。

（2）飲食治療態度：采用血液透析患者飲食治療態度量表（ASDTH）[11]評估，由Onbe等編制。ASDTH包括認知行為意向（7個條目）、飲食文化行為意向（6個條目）、飲食改變的消極影響（3個條目）3個維度，采用4級評分（1～4分），總分為16～24分，分數越高表明飲食治療態度越好。

（3）自我效能：采用自我效能量表（GSES）[12]評估，GSES共包含10個條目，分數越高表明自我效能越強。1～10分自信心很低，甚至有點自卑；11～20分，自信心偏低，21～30分自信心較高，31～40分自信心非常高。

（4）應對方式：采用醫學應對問卷（MCMQ）[13]評定，由Feifel等編制，中文版由沈曉紅等翻譯修訂。該問卷包括面對（8個條目）、回避（7個條目）、屈服（5個條目）3個維度，共計20個條目，采用4級評分，1分表示“從不這樣”、2分表示“有時這樣”、3分表示“經常這樣”、4分表示“總是這樣”，其中第1、4、9、10、12、13、18、19 條目采用反向計分，分值越高則表明該維度傾向越明顯。

（5）并發癥發生率：血液透析治療期間并發癥，包括腎性貧血、感染、動靜脈內瘺、低血壓等。

（6）生活質量：采用簡明健康狀況調查量表（SF-36）[14]評估，是在1988年Stewartse研制的醫療結局研究量表（MOS SF）的基礎上，由美國波士頓健康研究發展而來。SF-36包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、健康狀況、生命活力、社會功能（3個條目）、情感職能、精神健康八個維度，每個維度100分，各維度轉換得分=［（實際評分-最低可能評分）/一般平均可能評分］×100。

1.4 數據分析方法

采用SPSS 20.0軟件對數據進行分析處理，計數資料組間率比較采用χ2檢驗；計量資料用“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后心理狀況比較

護理干預前，兩組患者HAMA、HAMD評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。護理干預后，兩組患者HAMA、HAMD評分均降低，但觀察組患者HAMA、HAMD評分均低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者干預前后飲食治療態度評分比較

護理干預前，兩組患者認知行為意向、飲食文化行為意向、飲食改變的消極影響評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。護理干預后，兩組患者認知行為意向、飲食文化行為意向、飲食改變的消極影響評分均明顯升高，但觀察組患者各項評分均高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者干預前后自我效能比較

護理干預前，兩組患者GSES評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。護理干預后，兩組患者GSES評分均明顯升高，觀察組患者GSES評分高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預前后自我效能比較（分）

2.4 兩組患者干預前后應對方式比較

護理干預前，兩組患者應對方式中的屈服、回避、面對評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。護理干預后，兩組患者的屈服、回避評分均降低，面對評分升高，觀察組患者屈服、回避評分低于對照組，面對評分高于對照組，差異均具有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者干預前后應對方式比較（分）

2.5 兩組患者并發癥發生率比較

經過HAVENS人文關懷護理模式干預后，觀察組患者并發癥總發生率低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者并發癥發生率比較

2.6 兩組患者干預前后生活質量比較

護理干預前，兩組患者生活質量各維度（生理功能、生理職能、軀體疼痛、健康狀況、生命活力、社會功能、情感職能、精神健康）評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。護理干預后，兩組患者生活質量各維度評分均升高，但觀察組患者各維度評分均高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組患者干預前后生活質量比較（分）

3 討論

3.1 HAVENS人文關懷護理模式可改善患者心理狀況

血液透析患者對疾病相關知識及安全感缺乏、透析治療的經濟負擔重等原因，會導致患者普遍存在焦慮、抑郁、恐懼等不良心理[15]。研究指出，不良心理不僅會導致血液透析患者治療依從性降低，還可能導致直接影響患者免疫應激、營養狀況以及生活質量[16-17]。本研究顯示，干預后觀察組HAMA、HAMD評分低于對照組，提示HAVENS人文關懷護理模式可改善患者心理狀況。這是因為，該方案是以患者為中心的護理模式，給予患者護理措施的同時關注患者的心理需求，并給予心理干預，使患者得到身體和心理的雙重安全感，進而改善不良心理。

3.2 HAVENS人文關懷護理模式可改善患者飲食治療態度

研究顯示，營養不良是導致持續性血液透析患者機體免疫力下降以及并發癥風險增大的主要原因[18-19]。本研究顯示，干預后觀察組認知行為意向、飲食文化行為意向、飲食改變的消極影響評分高于對照組，提示HAVENS人文關懷護理模式可改善患者飲食治療態度。HAVENS人文關懷護理模式基于患者不同營養風險給予患者分層式飲食干預，并針對患者的飲食愛好進行調整控制，在保持患者每日攝入標準的同時給予飲食反饋，使患者真正意識到合理飲食的重要性，因而患者的飲食治療態度有了明顯的改善。王穎等[20]研究也指出了，具體化量化飲食內容，對增強患者的自我管理能力、改善飲食治療態度具有重要的意義。

3.3 HAVENS人文關懷護理模式可提高患者自我效能

自我效能指人對自己實現特定領域行為目標的信念，其與自我管理能力相關。研究指出，血液透析患者疾病較嚴重、治療時間過長、治療費用巨大等，其自我效能偏低[21]。本研究顯示，干預后觀察組GSES評分高于對照組，提示HAVENS人文關懷護理模式可提高患者自我效能。究其原因，可能是因為HAVENS人文關懷護理模式是患者及家屬參與到護理方案的制訂中，引導患者形成健康的生活作息，并積極參與自我護理，進而提高患者的自我效能。此外，通過提高患者對疾病相關知識的掌握程度，并開展經驗分享會，增強患者的治療信心，對自我效能也有一定促進作用[22]。

3.4 HAVENS人文關懷護理模式可改善應對方式

應對方式是患者面對應急時做出的行為或認知，其主要與個人早期經歷和人格特點有關。研究顯示，積極的應對方式可緩解應激事件帶來的壓力，消極的應對方式則可能會加劇應激狀態，不利于心理健康[23]。血液透析作為一種負性生活事件，其病程的不可逆性和治療長期性給患者帶來了巨大的心理應激，多數患者在患病后采用消極的應對方式。本研究中，觀察組屈服、回避評分低于對照組，面對評分高于對照組，提示HAVENS人文關懷護理模式可改善患者應對方式。HAVENS人文關懷護理模式注重患者的需求，同時囑咐家屬積極陪伴，給予心理支持，用積極樂觀的態度感染患者，增加其對生活的熱愛，因而患者能更好地面對生活和疾病，實現創傷后成長，進而產生積極認知和體驗。

3.5 HAVENS人文關懷護理模式可降低并發癥發生率，提高患者生活質量

積極預防血液透析并發癥不僅可減輕患者的痛苦，還可提高生活質量[24]。本研究中，觀察組腎性貧血、感染、動靜脈內瘺、低血壓等并發癥總發生率低于對照組；觀察組生理功能、生理職能、健康狀況、生命活力、社會功能評分高于對照組，提示HAVENS人文關懷護理模式可降低并發癥發生率，提高患者生活質量。這是因為HAVENS人文關懷護理模式可與患者溝通護理約束措施以及約束等級，避免患者心理排斥導致的消極行為，進而在并發癥預防護理方面患者的依從性更高，從而更好地改善患者預后。

4 小結

HAVENS人文關懷護理模式可通過改善持續性血液透析患者心理狀況、飲食治療態度以及應對方式，提高自我效能，減少并發癥的發生，進而提高生活質量。但我國HAVENS人文關懷護理模式的研究尚不完善，影響護理順利實施的因素，如缺乏專業護理團隊，標準欠規范等。今后可擴大樣本量，進行多中心的臨床研究對該護理模式加以補充和改進。