基于住院老年人生活項目的干預模式在腦卒中病人吞咽康復護理管理中的應用

高 群,徐海艷

腦卒中是一種常見的急性腦血管疾病,通常是由于病人腦部血管突然破裂或因血管阻塞而導致腦部供血不足,進而造成腦部組織損傷,臨床上腦卒中疾病可分為出血性與缺血性兩種卒中[1-2]。吞咽障礙是腦卒中病人的常見癥狀,在國內大致有340萬～740萬例吞咽障礙人群,且每年新發卒中病人約為250萬例,其中有30%～65%存在吞咽障礙[3]。腦卒中后吞咽功能障礙常對病人的生理、心理健康造成嚴重影響。在生理方面,吞咽功能減退可造成誤吸、支氣管痙攣、氣道阻塞窒息以及脫水、營養不良,卒中后誤吸與進展為肺炎的高危險性有關[4]。住院老年人生活項目(Hospital Elder Life Program,HELP)的干預模式是一種由哈佛醫學院老年醫學研究中心Sharon Inouye教授及其團隊基于“譫妄多因素風險模型”研發的,經全球200多家醫療機構試用證明其可預防住院老年病人譫妄發生及功能下降[5]。基于此,為探究其臨床應用價值,我院將基于HELP的干預模式運用在腦卒中吞咽功能病人的康復護理中,具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2021年12月我院收治的100例腦卒中后吞咽障礙病人作為研究對象。納入標準:經CT、核磁共振成像(MRI)檢查后臨床診斷評估為腦卒中病人;經洼田飲水試驗2級以上,確定存在吞咽障礙的病人;病人及病人家屬配合治療并自愿加入本研究;病人無精神類疾病,具備正常溝通能力。排除標準:存在嚴重的精神疾病或視聽障礙者;存在嚴重心腦血管疾病者;存在心、肝、腎等器官功能異常者。采用隨機抽簽法將100例病人分為對照組和觀察組,每組50例。對照組:男26例,女24例;年齡(66.15±5.42)歲;病理分型缺血性腦卒中33例,出血性腦卒中17例;病程5～15(10.04±1.19)d。觀察組:男25例,女25例;年齡(66.23±5.33)歲;病理分型缺血性腦卒中32例,出血性腦卒中18例;病程5～15(10.07±1.21)d。兩組病人性別、年齡、病程等基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

1.2 干預方法

對照組病人實施常規護理,主要內容包括:通過不定時的心理疏導解決病人因疾病產生的心理焦慮;根據病人的營養及個人需求引導病人進行吞咽障礙后的日常飲食與營養補充;通過循序漸進的吞咽訓練幫助病人改善吞咽功能;合理安排病人進行日常藥物注射/服用治療;除此之外,醫護人員為病人提供不定時的監控與照護。觀察組病人在此基礎上實施基于HELP的干預護理,具體如下。

1.2.1 組建護理干預小組

研究前我院依據研究的方向及意義對腦卒中相關科室開展相關動員大會,動員相關醫護人員積極參與本次研究。除此之外,為了保證本次研究的護理質量,我院通過調取相關科室醫護人員的考勤、相關工作經驗、個人護理技能、既往護理質量以及相關同事與病人的評價,篩選出1名主任/副主任醫生、1名心理醫師、1名營養師、1名康復治療師、2名高級護士長以及若干名專科護士組成護理干預小組。為了保證護理工作的科學有序,小組成員明確各自職責,其中主治醫師主要負責病人病理情況的評估與把握;心理醫生負責有負面心理病人的疏導;營養師負責病人因吞咽功能障礙無法正常飲食的營養健康把握;康復治療醫師幫助病人進行有助于吞咽功能的康復鍛煉;高級護士長主要負責具體操作的培訓以及護理人員的調配;專科護士負責治療過程中的監控護理實施。

1.2.2 資料/信息收集及相關方案的制訂

研究前小組成員通過中國知網、維普數據庫、龍源、萬方醫學、開放學術資源系統網、中華醫學雜志、中國生物醫學文獻數據庫、Embase、NSTL、JAMA、BMJ等醫學雜志或數據庫,檢索查詢“老年住院生活項目”“腦卒中吞咽功能障礙”“腦卒中吞咽功能障礙相關護理方法”等主題,收集相關的文獻資料與臨床研究案例,并進行學習、整理、分析,將研究相關的核心理念提煉出來,并進行針對性的討論與分析[6]。除此之外,為了更好地為腦卒中吞咽功能障礙病人實施住院后的生活護理,小組成員在為病人進行一對一的訪問評估中通過自制生活護理項目需要調查表[7],對病人的病理信息以及相關護理需求進行調查。在完成相關的資料收集評估后小組成員針對病人需要制訂相關護理干預方案。

1.2.3 干預方案的具體實施

1.2.3.1 認知教育與心理健康護理

腦卒中病人在發病后往往會出現各自后遺癥與功能性障礙,加上可能需要長期臥床治療,病人一般失去了自我護理能力,進而對病人及其家屬心理、經濟、生活質量都有不小的影響,加上腦卒中病人多為老年人且相關認知不足,故而增加了病人焦慮與抑郁[8]。為此,小組成員通過一對一訪問,分別對病人及病人家屬實施認知教育與心理引導。通過積極意義的治療流程、治療方法、臨床療效、康復案例等,幫助病人提高相關認知以及康復信心,減少心理上的焦慮/害怕。針對病人家屬:病人腦卒中發病后往往對病人家庭的經濟以及病人家屬的心理有一定的影響甚至是打擊,為此小組成員針對病人的具體病情,為病人進行相關的康復治療流程及臨床效果的介紹,通過積極意義的分析與引導,幫助病人家屬積極地應對病人發病后的治療,緩解因疾病帶來的“后遺癥”[9]。

1.2.3.2 飲食及營養健康護理

腦卒中病人由于吞咽障礙,往往不能正常飲食。為此,小組成員依據病人的營養需求以及吞咽功能障礙情況實施不同的營養健康護理。輕度障礙:為病人合理搭配膳食結構,引導病人食用蛋羹、濃湯、菜泥等半流質飲食,待癥狀減輕后逐漸過渡到正常飲食。中度障礙:給予其果汁、蔬菜汁、鮮牛奶、稀粥等流質飲食,經一段時間治療后依據具體癥狀逐漸過渡到半流質、正常飲食。重度障礙:針對其具體情況選擇禁食,采用鼻飼及腸內/外營養支持,為病人提供各類營養[10]。除此之外,小組成員還通過專人指導護理,避免病人因誤吸造成肺炎等其他不良癥狀。

1.2.3.3 吞咽功能康復性訓練

1)舌肌及咀嚼肌鍛煉:先按摩舌肌和咀嚼肌,然后引導病人張開嘴慢慢放松,盡量拉伸舌頭,上下左右鍛煉。2)頰肌及喉部內收肌運動:指導病人張口閉口,使頰部充滿氣體,然后隨著呼氣慢慢吐出。還可以幫助病人戴上一次性手套,將手指放入病人口中,模仿吮吸動作,從而收縮臉頰和眼輪匝肌的運動。3)冷刺激及空吞咽訓練:護理成員用準備好的小冰塊或凍棉棒輕輕刺激病人的舌根、咽后壁、軟腭等部位,指導病人進行短咽。4)發聲練習:指導病人先練習單字和單音,如你和我等,同時打開和關閉語音。聲門的開合有助于鍛煉病人的口唇和聲門阻塞能力[11]。5)進食訓練:指導病人取半臥式的進食體位,先進食一些比較容易吞咽的食物,然后逐漸增加難度,改為糊狀類型的食物進行吞咽訓練,同時還要引導病人多進行咀嚼動作,以此來幫助病人吞咽功能的康復[12]。

1.2.3.4 其他形式的輔助治療

由于不同病人病理情況以及體質不同,單一的吞咽功能性訓練并不能幫助每例病人獲得相關的治療效果。因此,小組成員針對不同病人的情況為病人選擇不同的治療,主要包括球囊擴張術、電刺激療法、專業吞咽治療儀。為了更好地幫助病人恢復吞咽功能,小組成員還積極聯合其他科室、醫院的主治醫師/專家進行針對性分析,探尋更好的吞咽功能障礙康復治療方法,如中藥治療、中醫按摩、中醫針灸。除此之外,小組成員還組建成24 h巡視小組,嚴格明確巡視護理項目、強化個人職責,通過無縫式護理最大限度地發現病人的護理需求,幫助病人盡快康復。

1.3 效果評價

1.3.1 吞咽功能恢復情況評估

在出院當天及出院1、3個月后應用吞咽視頻內鏡檢查(VESS)及Rosenbek滲透/誤吸量表(PAS)評估兩組病人的吞咽功能,VESS總分0～10分,分數越高表示吞咽功能越好,PAS總分0～8分,分數越高吞咽功能越差[13-15]。

1.3.2 營養健康狀況評估

在出院當天、出院3個月后檢測兩組病人血紅蛋白(Hb)、血清白蛋白(ALB)及轉鐵蛋白(TRF)水平,抽取外周靜脈血,分別應用氧化高鐵血紅蛋白測定法、電泳法、免疫散射比濁法檢測[15]。

1.3.3 生活質量評估

采用吞咽障礙特異性生活質量表(Swallowing Related Quality of Life,SWAL-QOL)對兩組病人干預前后生活質量進行評價,主要選取吞咽負擔、進食時間、進食意愿、食物選擇、語言交流、吞咽癥狀頻率6個維度,每個維度得分0～100分,評分越高表示生存質量越高[16]。

1.4 統計學方法

2 結果

表1 兩組病人出院當天及出院1、3個月吞咽康復情況比較 單位:分

表2 兩組病人出院當天及出院3個月營養健康狀況評估比較 單位:g/L

表3 兩組干預前后病人SWAL-QOL評分比較 單位:分

3 討論

3.1 腦卒中病人吞咽功能障礙的臨床現狀

吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結構和(或)功能受損,不能安全有效地把食物由口送到胃內的一種臨床表現[17]。臨床上吞咽障礙可由口炎、咽炎、咽腫瘤、食管炎、食管瘢痕性狹窄、食管癌、賁門失弛緩癥、延髓性麻痹、重癥肌無力、多發性肌炎等多種原因引起的。目前,針對吞咽功能障礙可分為神經性與結構性吞咽障礙,而腦卒中吞咽功能障礙屬于神經性吞咽障礙的一種[18]。腦卒中后吞咽功能障礙是因為腦血管病影響吞咽中樞、運動感覺通路所致,表現為飲水嗆咳、吞咽黏滯感、咽下困難、吞咽乏力,口腔內出現大量泡沫狀痰液[16]。腦卒中病人在發病后往往會出現各類并發癥以及其他功能性障礙,而吞咽障礙是腦卒中病人的常見癥狀,發生率為22%～65%,不僅對病人的生理、心理健康造成嚴重影響,且會進一步增加病人的住院時間及其他并發癥的風險[19]。故此,探尋一種行之有效的護理方法幫助腦卒中吞咽功能障礙病人緩解發病后的吞咽困難成為各大醫學研究的熱點。

3.2 基于HELP干預模式的實施效果

本研究對觀察組腦卒中吞咽功能障礙病人實施基于HELP的護理干預后其VESS評分、SWAL-QOL量表6個維度評分及Hb、ALB及TRF水平均高于對照組(P<0.05),PAS評分低于對照組(P<0.05),即觀察組病人吞咽功能障礙、營養健康狀況及生活質量均明顯優于對照組。究其原因:目前,臨床上針對腦卒中后吞咽障礙病人尚無特異性藥物治療,康復訓練已成為促進病人康復的主要手段,盡早進行有效訓練對改善其中樞神經系統、降低咽部肌群萎縮風險、提高病人預后具有重要意義。而傳統護理干預中雖然采用吞咽基礎訓練和攝食訓練,通過評估病人吞咽障礙程度,為其制定更有效的干預措施,對避免咽部肌群萎縮及改善其吞咽障礙癥狀具有一定作用,但無法為病人帶來更突出的干預效果[19]。而本研究運用的HELP項目是一項基于循證、多學科團隊協作的綜合護理模式,在國外各大醫學研究中被廣泛運用[20]。研究中為貫徹住院老年人生活項目的核心護理理念,我院通過嚴格的考核篩選出一批品質優良的醫護人員組建本次研究的干預小組,并通過國內外權威的醫學雜志/網站,檢索查詢與研究相關的文獻資料與臨床研究案例進行整理、分析、提煉,最后再確定具體的實施方案。在具體實施中為了更好地落實護理干預措施,小組成員通過自制病人護理項目需求以及吞咽功能評估表,對病人基本病理情況、護理項目需求、吞咽功能障礙進行全面評估分析。在完成相關的分析后小組成員再依據相關護理項目對病人進行護理,進而幫助病人更好地恢復。

綜上所述,基于HELP的干預護理在腦卒中吞咽功能障礙病人的護理治療中,能明顯幫助病人緩解吞咽功能障礙,改善其營養健康狀況,進而改善病人后續的生活質量水平,對腦卒中病人吞咽功能的康復具有積極意義。但是,鑒于本次研究中病例數的不足,研究結果還需后續補充后不斷驗證。