術前情緒性應激簡式測評量表的漢化及信效度評價

孟保玲,劉雙霞,王方茹,董少飛,方 方

手術治療作為一種強烈外部壓力源,能誘發病人的一系列保護性身心反應,進而造成術前情緒性應激[1]。研究顯示,約15%的外科手術病人會經歷重度的術前情緒性應激[2],未及時干預會增加術中麻醉藥用量[3],并導致術后急性疼痛[4]及傷口愈合延遲[5],因此對手術病人術前情緒性應激進行篩查及干預是術前護理的重要組成部分。目前國內尚缺乏可用于測評術前情緒性應激的專用量表,而常見的非特異性量表[6-7]僅反映了情緒性應激的單個方面(如焦慮或軀體反應),不能揭示病人情緒性應激的整體狀況。為避免這種情況,研究者通常采取聯合使用多個量表的方法[8],這不僅增加了醫護人員的工作負擔,同時還會加重病人的疲勞感[9]。為此Caumo等[10]基于項目反應理論(IRT)編制了手術室專用的術前情緒性應激簡式測評量表(Brief Measure of Emotional Preoperative Stress,B-MEPS),其僅包含12個與術前情緒性應激密切相關的條目,可用于對圍術期手術病人進行快速測評,并被證實具有較好的信效度[2,11]。本研究通過引進B-MEPS并進行漢化修訂及信效度評價,以期為國內病人術前情緒性應激的臨床評估提供快速、有效的測評工具。

1 研究方法

1.1 量表的漢化

1.1.1 B-MEPS介紹

B-MEPS由巴西學者Caumo等[10]于2016年基于項目反應理論及相關實證研究對多種評估術前異常心理狀態的主流測量工具進行項目提取整合而得,用于評估病人術前情緒性應激水平,量表與多種臨床指標(包括術后定量疼痛測量、疼痛中樞敏感化、嗎啡消耗量等)密切關聯[2,11]。B-MEPS為單一維度量表,其中條目1～3采用4級評分方式,“完全沒有”評1分,“有時”評2分,“中等程度或經常有”評3分,“非常明顯或總是如此”評4分;條目4～10采用3級評分方式,其中“完全沒有”評1分,“有時”評2分,“總是”評3分;條目11采用2級評分方式,其中“我可能看起來很沮喪,但很快就會好起來”評1分,“我持續感到悲傷或沮喪,且很難好起來”評2分;條目12采用3級評分方式,其中“偶爾悲傷”評1分,“可以通過改變因素進行改善”評2分,“感到無助及絕望”評3分。英文版量表已被證實具有較好的可行性和有效性[2,11]。

1.1.2 量表的翻譯

在與量表原作者取得聯系并得到授權后,采用Brislin[12]模式對英文版B-MEPS進行漢化。1)直譯:由2名專業英語教師根據中文表達習慣及臨床意義分別將英文版B-MEPS直譯為中文簡體形式,再由1名護理學博士比較2份直譯稿,在與譯者共同討論后形成中文初始版Ⅰ。2)回譯:由1名精通英語的主管護師和1名英語專業教師分別對上述中文初始版Ⅰ進行回譯,產生兩個回譯版本,對兩者差異進行討論后確定回譯版B-MEPS。最后參與直譯及回譯的人員從條目的詞義、概念、表達習慣等方面對英文版B-MEPS和回譯版B-MEPS進行比較,并據此對中文初始版Ⅰ進行修改,形成中文初始版Ⅱ。

1.1.3 文化調適

將中文初始版Ⅱ交由量表修訂專家小組作進一步的修訂調整,小組由2名手術室護理專家,2名手術室副主任醫師組成,所有專家都在本專業領域工作至少6年。專家組從語義、語言習慣以及概念等價性方面評估中文初始版Ⅱ,對不符合中國文化背景或語言習慣的條目,以及易引起歧義、臨床意義不準確的條目進行調整,形成中文修訂版B-MEPS初稿。

1.1.4 預調查

采取便利抽樣的方法,選取2021年1月—2021年3月在某三級甲等醫院接受擇期手術治療的30例病人進行預調查。調查過程中詢問病人各條目內容是否通俗易懂,語言表述是否清晰明了,最后結合病人反饋資料以及專家組建議對B-MEPS中文修訂版進行調整,最終產生中文版B-MEPS。

經過翻譯、回譯、專家反饋和預調查,中文版B-MEPS的主要修改部分為:1)條目6“我太擔心那些無關緊要的事情”修改為“我過分憂慮一些事,實際這些事無關緊要”;2)條目7“我把沮喪看得太個人化以至于我無法從思想中排除他們”修改為“我產生的沮喪是如此強烈,以至于不能從思想中排除他們”;3)條目9“我感到不開心”修改為“我感到難過”;4)條目11的評分標準中“我持續感到悲傷或沮喪”修改為“我持續感到悲傷或沮喪,并且很難好起來”;5)條目4～10由原來的3級評分“1分完全沒有、2分有時、3分總是”修改為4級評分“1分完全沒有、2分有時、3分中等程度或經常有、4分非常明顯或總是如此”,以便更細致地刻畫受訪者的內在感覺,并與條目1～3的評分標準保持一致。

1.2 中文版B-MEPS信效度檢驗

1.2.1 調查對象

采用便利抽樣法選取于2021年5月—2022年8月在某三級甲等醫院接受擇期手術治療的病人為調查對象。納入標準:行擇期手術治療;年齡≥18歲;知情同意;意識清楚,能用普通話進行交流;無慢性疼痛。排除標準:存在嚴重認知障礙(簡易智能狀態檢查量表得分<10分);急診入院直接進行手術;病情危重,無法順利參與研究;近期生活發生其他重大事件。

1.2.2 研究工具

1)一般資料調查表:研究者參照相關文獻資料[2,10]進行設計,包括病人的性別、年齡、受教育水平、婚姻狀況、家庭平均月收入、工作狀況、創傷與否、手術部位。2)視覺模擬疼痛量表(Visual Analogue Scale,VAS):采用VAS測評病人術后急性疼痛[13],以作為評估中文版B-MEPS的校標工具。在具體實踐中由2名經過培訓的手術室護士,采用視覺模擬疼痛量表,于病人術后3 d內的每日10:00～11:00測量其靜息疼痛和運動誘發疼痛,其中靜息疼痛指病人在休息狀態下的疼痛程度,運動誘發疼痛是指病人做肢體運動時所產生的疼痛。測量時由評估人員詢問病人在過去24 h內相應狀態下的疼痛程度,從0(無疼痛)到10(最劇烈疼痛)進行評估,測量結果取3 d的平均值。

1.2.3 資料收集方法

調查前對2名參與調查的護士進行統一培訓和考核。在征得院方、病人及其家屬同意后,于術前1 d由調查者采用面對面形式匿名調查。調查開始后調查人員首先采用標準化指導語向受訪者逐一介紹此次調查目的、保密原則及問卷填寫注意事項,對無法自己用筆作答者,由調查人員在確定填答選項后代為填答,問卷作答完畢即當場收回。為了記錄病人填寫問卷的時間,調查人員采用秒表對其作答所消耗時間進行精準計時。共對288例手術病人進行調查,回收有效問卷270份,問卷有效回收率為93.75%。所有病人均能在5 min內完成填答,平均用時2.14 min。

1.2.4 專家咨詢

研究人員通過對8名專家進行有關中文版B-MEPS內容效度的一對一咨詢,專家構成包括3名外科專家、3名護理研究專家及2名心理學專家。在具體的評定過程中,各位專家需要基于Likert 4級評分法對中文版B-MEPS各條目的內容效度進行打分,從1分的“無相關”到4分的“強相關”對各個條目進行與研究概念的關聯程度評定。

1.2.5 統計學方法

采用SPSS 23.0和AMOS 20.0軟件進行統計分析。項目分析包括鑒別度檢驗和同質性檢驗,鑒別度檢驗采用臨界比值法,同質性檢驗為計算各條目與量表總得分的相關系數。量表效度分析包括基于專家評定的內容效度、結構效度以及對病人術后疼痛預測的校標關聯效度3個方面,基于兩批次獨立數據分別進行探索性因子分析及驗證性因子分析以檢驗量表的結構效度。驗證性因子分析擬合標準為:卡方自由度比值(χ2/df)<3,常規擬合指數(TFI)>0.9,擬合優度指數(CFI)>0.9,近似誤差均方根(RMSEA)<0.08[14]。采用回歸分析評估中文版B-MEPS對病人術后靜息疼痛及運動誘發疼痛的臨床預測,信度采用Guttman分半信度、Cronbach′s α系數進行評價。

2 結果

2.1 項目分析

1)臨界比值法:將270例手術病人的中文版B-MEPS總分按照升序排序,總得分排序在前27%為高分組,后27%為低分組。對兩組病人行所有條目的獨立樣本t檢驗,結果顯示,各條目的t值為14.60～28.87(P<0.01),均>3[15],表明所有條目均具有較高的區分度。2)題總相關法:如表1所示,各條目得分與量表總分相關系數為0.68～0.86(P<0.01),均>0.3[15],表明各條目與量表整體同質性較高。綜合以上兩種結果,對所有條目予以保留。

表1 中文版B-MEPS各條目及因子載荷

2.2 效度分析

1)內容效度:量表條目內容效度指數(I-CVI)為0.88～1.00,量表內容效度指數(S-CVI)達到0.958。2)結構效度:采用隨機分配法將納入的270例手術病人分為A組(n=135)和B組(n=135),分別進行探索性因子分析和驗證性因子分析。在探索性因子分析中KMO(Kaiser-Meyer-Olkin)=0.903,Bartlett球形檢驗則達到顯著性檢驗水平(χ2=1 788.08,P<0.01),表明適合做探索性因子分析。以特征值大于1為原則提取公因子,最終提取1個公因子,各條目在公因子上的負荷值為0.675～0.934(見表1),均大于0.300的最低標準,公因子特征值為8.440,方差累積貢獻率為70.330%(見表2)。在驗證性因子分析中,模型擬合指標顯示,χ2/df=1.754<3,RMSEA=0.075<0.08,NFI=0.901>0.9,CFI=0.954>0.9,因此模型擬合效果良好,表明探索性因子分析提取的因子具有較好的結構效度。3)校標關聯效度:采用病人術后3 d內的平均靜息疼痛及運動誘發疼痛作為臨床效標指數,并分別建立回歸預測方程。結果顯示,在控制了人口學變量的影響后術前測量的中文版B-MEPS得分對術后3 d內的靜息疼痛(β=0.484,P<0.01)及運動誘發疼痛(β=0.518,P<0.01)均具有顯著的正向預測作用。

表2 中文版B-MEPS因子分析結果

2.3 信度分析

中文版B-MEPS的Cronbach′s α系數為0.943,Guttman分半信度系數為0.949。

3 討論

3.1 B-MEPS引進的必要性

術前情緒性應激能影響手術治療過程及結果[3-5],醫務人員需考慮在病人處于較好心理狀態時為其行手術治療,或對情緒性應激較高的病人安排術后心理干預以改善預后,這依賴術前有效的情緒性應激評估。作為常規手術室護理的一部分,臨床實踐中醫護人員通常會在手術環境中監測病人的生理體征,如心率和血壓。盡管這些生理指標的升高可反映生理應激的發生,但卻并不一定能證實情緒性應激的存在[16]。術前情緒性應激簡式測評量表(B-MEPS)由對多種評估情緒性應激的主流測量工具進行基于項目反應理論的項目提取而研制,僅包含12個與病人術后疼痛及中樞敏化等不良結局密切相關的條目,具有高效精準的特點,故引進并修訂B-MEPS能夠為國內病人術前情緒性應激的臨床評估提供高效、精準的測評工具。

3.2 中文版B-MEPS的科學性

通過鑒別度檢驗能夠有效評估中文版B-MEPS是否具有區分高低術前情緒性應激的能力。本研究結果顯示,高低組病人在各條目的得分比較差異均有統計學意義(P<0.01),且中文版B-MEPS各條目得分與量表總分的相關系數均大于0.6,提示各條目與整體量表間存在較高的同質性[15]。效度反映了量表能測量所要測量要素的準確程度。內容效度分析顯示量表各條目I-CVI均>0.88,量表總S-CVI達到0.958,表明該量表的內容效度較好。探索性因子分析顯示共提取1個特征值>1的公因子,隨后對該單因子模型進行驗證性因子分析,顯示模型對新樣本的擬合效果較好,表明量表具有較好的結構效度。視覺模擬疼痛量表是目前國際上評估手術病人術后急性疼痛的常用工具[13],可以同時測評病人靜息及運動狀態下的疼痛程度,本研究采用病人術后3 d內的平均靜息疼痛及運動誘發疼痛作為臨床效標指數,結果顯示在控制了人口學變量的影響后術前測量的中文版B-MEPS得分對術后3 d內的靜息疼痛(β=0.484,P<0.01)及運動誘發疼痛(β=0.518,P<0.01)均具有明顯的正向預測作用,表明中文版B-MEPS能有效預測病人術后的不良結局,具有較高的臨床價值。量表各條目間的測量一致性是檢驗量表整體穩定性的重要指標,一致性越高表明量表對某一心理特質測評的跨時間重復誤差越小。本研究發現中文版B-MEPS的Guttman分半信度系數為0.949,Cronbach′s α系數為0.943,提示該量表具有較好的穩定性。

3.3 中文版B-MEPS的實用性

中文版B-MEPS僅包含12個簡單易懂的條目,因此絕大多數病人能在1～4 min內完成。在病人等待手術期間較少的量表條目數至少會帶來兩方面的益處:首先,量表條目數適中有助于提高醫護人員的測評效率,以便納入更多的臨床指標;其次,較短的評估工具能夠減少手術病人的認知疲勞[9],并增加量表的有效回收率,有利于臨床上的推廣應用。由于中文版B-MEPS評估用時較短,臨床實踐中建議醫護人員在手術病人入院后即適時進行B-MEPS的測評,應根據測評結果選擇合適的手術方案及手術時間,對情緒性應激較高的病人可在術前先行心理干預,如實施個體化認知行為治療[17],以降低其應激水平。

4 小結

本研究通過跨文化調試、專家咨詢及預調查對英文原版B-MEPS進行漢化并檢驗其在國內手術病人中的有效性,獲得了語言通俗易懂、便于理解作答的中文版B-MEPS,其僅包含12個條目,整體較為簡短,具有較好的信效度及臨床適用性,可作為快速評價擇期手術病人術前情緒性應激的可靠工具。研究局限性包括:樣本量較小,調查對象均來自同一所醫院,取樣范圍存在局限性。建議未來研究擴大樣本的取樣范圍,明確中文版B-MEPS在我國手術病人中的診斷標準,為術前情緒性應激的評估提供快速有效的測評工具。