育齡期女性盆腔結核患者臨床、超聲特點及生育狀況分析

左衛娜, 錢兆軒, 劉 通, 曹延倫, 侯 鵬, 周鵬飛

1.河北省胸科醫院 功能科,河北 石家莊 050000;2.河北省正定縣人民醫院 外科,河北 石家莊 050000

盆腔結核是結核分枝桿菌侵入女性生殖器引起的炎癥性疾病,多數為繼發性感染,由患者肺部結核通過血行傳播、淋巴傳播至盆腔腹膜、子宮內膜、輸卵管[1-2]。盆腔結核會導致子宮內膜萎縮、盆腔積液及腹膜粘連,主要表現為月經稀發、閉經甚至不孕[3-4]。盡管,抗結核治療可有效改善結核相關癥狀[5],但結核病變會對女性生殖器官造成不可逆損害,嚴重影響妊娠,即使盆腔結核治愈,患者的妊娠率也較低[6-7]。本研究分析河北省胸科醫院收治的82例育齡期女性盆腔結核患者的臨床表現及超聲特點,并探討影響盆腔結核患者生育狀況的危險因素,為臨床診治提供參考。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析自2019年1月至2020年6月河北省胸科醫院收治的82例育齡期女性盆腔結核患者的臨床資料。納入標準:符合盆腔結核的診斷標準[8],患者存在結核全身癥狀及盆腔結核癥狀,如午后低熱、盜汗、體質量減輕、乏力、月經稀發、閉經;臨床觸診下腹部有揉面感,結核菌素試驗陽性,結核抗體陽性,盆腔X線、宮腔鏡下取病理組織活檢等方法確診盆腔結核;年齡20～45歲;已婚女性,有生育需求,遵醫囑抗結核治療1年以上(強化期3個月,鞏固期9個月)。排除標準:排卵障礙、輸卵管堵塞、免疫性因素導致的不孕癥女性;妊娠或哺乳期女性;合并嚴重心、肺、腦、肝、腎疾病;惡性腫瘤病史;精神病史;精神類藥物濫用史。患者年齡21～44歲,平均年齡(32.57±4.29)歲;體質量指數17.93～24.75 kg/m2,平均體質量指數(21.56±2.04)kg/m2。抗結核治療后進行2年隨訪,將已生育患者納入已生育組[n=37;先有結核病,后生育,結核病史3～8年,平均(5.37±1.02)年],將未生育患者納入未生育組[n=45;結核病史2～10年,平均(4.92±1.31)年]。

1.2 研究方法 收集患者的臨床資料。(1)臨床癥狀:午后低熱、盜汗、體質量減輕、乏力、咳嗽、下腹痛、月經失調、白帶增多、不孕。(2)X線影像檢查:采用雙立柱醫用X線影像機(江蘇德朗電子設備公司),拍攝患者的后前正位胸片,觀察是否存在空洞結核、胸膜增厚粘連等異常表現。(3)結核菌素試驗:在患者胳膊前臂1/3處皮下注射結核菌素純蛋白,72 h后觀察是否出現皮膚硬結,皮膚硬結<5 mm為陰性,皮膚硬結5～10 mm為弱陽性,皮膚硬結11～20 mm為陽性,皮膚硬結>20 mm且伴有潰瘍、水泡為強陽性[9]。(4)血清結核抗體:采集患者靜脈血,進行血清抗PPD IgG檢測[10]。(5)血沉:使用魏氏法專用血沉試管采集患者靜脈血,紅細胞在1 h內下降的距離即為紅細胞沉降率,血沉<15 mm為正常[11]。(6)糖類抗原125(CA125):采集患者靜脈血,分離血清,檢測血清CA125水平,CA125<35 U/ml為正常[12]。(7)影像學檢查:采用PHILIPS EPIQ 5多普勒超聲診斷儀(飛利浦公司),探頭頻率5.0～7.5 MHz,患者取仰臥位,將超聲探頭放置在患者下腹部盆腔處,掃查子宮附件區,觀察是否存在盆腔腹膜結節、附件區包塊、盆底積液等情況。采用腹腔鏡檢查盆腔粘連情況。采用超聲造影檢查輸卵管情況。

2 結果

2.1 患者臨床特征分析 67.07%(55/82)患者伴下腹痛,43.90%(36/82)患者伴月經失調,40.24%(33/82)患者伴白帶增多。X線影像檢查顯示,空洞結核占19.51%(16/82)、胸膜增厚粘連占19.51%(16/82)。實驗室檢查結果顯示,92.68%(76/82)患者結核菌素試驗呈陽性/強陽性,51.22%(42/82)患者血清結核抗體呈陽性,62.20%(51/82)患者血沉升高,79.27%(35/82)患者血清CA125升高。見表1。

表1 盆腔結核患者的臨床特征/例(百分率/%)

2.2 患者超聲特征分析 85.37%(70/82)患者表現為盆腔腹膜結節,56.10%(46/82)患者表現為附件區包塊,57.32%(47/82)患者表現為盆腔粘連,28.05%(23/82)患者表現為盆底積液,30.49%(25/82)患者表現為輸卵管增粗。

2.3 單因素分析結果 已生育組附件區包塊、盆腔粘連、輸卵管增粗比例低于未生育組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 盆腔結核患者生育狀況單因素分析/例(百分率/%)

2.4 多因素Logistic回歸分析結果 Logistic回歸分析結果顯示,附件區包塊、盆腔粘連、輸卵管增粗為影響盆腔結核患者生育狀況的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析結果

3 討論

盆腔結核多發于育齡期女性,以輸卵管結核最為常見,其次為子宮內膜結核,通常由輸卵管結核蔓延至子宮,尤以子宮角處的子宮內膜最易受侵犯,病變多局限于子宮內膜,子宮漿膜上也可有散在的結節病灶存在[13]。本研究發現,67.07%患者伴下腹痛,43.90%患者伴月經失調,40.24%患者伴白帶增多,而午后低熱、盜汗、體質量減輕、乏力、咳嗽等結核全身癥狀比例較低。分析原因:早期結核分枝桿菌侵犯子宮內膜,導致內膜充血潰瘍,子宮內膜破壞嚴重,表現為月經稀少甚至閉經;盆腔腹膜增厚,與周圍器官產生粘連,引起下腹疼痛;盆腔粘連引起陰道分泌物增多,甚至出現膿性白帶[14]。X線影像檢查結果顯示,空洞結核、胸膜增厚粘連患者均占19.51%,X線影像正常患者占60.98%。分析原因:育齡期女性生殖器血供豐富,結核分枝桿菌易發生血行傳播,使生殖器受累,結核分枝桿菌首先侵犯輸卵管,逐漸波及子宮內膜及卵巢。血液循環中的結核分枝桿菌可以被免疫系統中的中性粒細胞、吞噬細胞消滅清除,但由于輸卵管解剖構造有利于結核分枝桿菌潛伏,未清除的結核分枝桿菌在輸卵管形成潛伏病灶,長達數年,一旦機體免疫力低下,潛伏的結核分枝桿菌重新激活,首先引起輸卵管結核。臨床發現,盆腔結核確診時,患者肺部原發病灶通常已被完全吸收或鈣化,肺部原發病灶已愈合,因此,X線影像一般表現為正常,少數表現為空洞結核或胸膜增厚粘連。

超聲檢查結果顯示,85.37%患者表現為盆腔腹膜結節,56.10%患者表現為附件區包塊,57.32%患者表現為盆腔粘連,28.05%患者表現為盆底積液,30.49%的患者表現為輸卵管增粗。孫健等[15]研究發現,69.2%的盆腔結核患者首發癥狀為腹痛或腹脹,腹脹多見于中老年患者,不孕多見于青年患者,影像學檢查提示附件包塊、輸卵管病變多見于青年患者,而腹盆腔粟粒樣結節、腹盆腔粘連多見于老年患者。胡襄軍等[16]研究報道,女性盆腔結核常見癥狀為腹脹、腹部包塊、月經異常,影像學可見腹盆腔粟粒樣結節、腹盆腔粘連、輸卵管積膿或積水。腹盆腔粘連的原因是盆腔結核導致盆腔組織水腫,炎性滲出,發生粘連反應。此外,結核桿菌在輸卵管內產生炎癥,慢性炎癥遷延不愈,破壞輸卵管腔而導致輸卵管積水、堵塞。本研究結果顯示,附件區包塊、盆腔粘連、輸卵管增粗為影響盆腔結核患者生育狀況的危險因素,這是因為結核導致盆腔粘連、輸卵管黏膜破壞、輸卵管堵塞,輸卵管喪失運輸功能,患者無法受孕,或結核破壞子宮內膜,影響受精卵著床和發育環境,導致患者不孕[17-18]。對于有生育需求的育齡期患者,臨床建議在抗結核治療1年后實施輔助生殖醫學技術。

綜上所述,育齡期女性盆腔結核主要表現為下腹痛、月經失調、白帶增多等,附件區包塊、盆腔粘連、輸卵管增粗為影響盆腔結核患者生育狀況的危險因素。