經雙氣囊小腸鏡診斷小腸憩室內鏡下表現及臨床特點分析

李成坤, 常旭東, 曹榮蓉, 蘇東帥, 李英超, 王煜曄, 劉小毓, 邵曉冬

1.北部戰區總醫院 消化內科,遼寧 沈陽 110016;2.錦州醫科大學北部戰區總醫院研究生培養基地,遼寧 沈陽 110016;3.大連醫科大學,遼寧 大連 116000

小腸憩室(small bowel diverticula,SBD)是一種罕見病,是指因腸腔內壓力的影響或胚胎時期發育不良使小腸壁薄弱處向外膨出形成的盲囊[1],根據發病機制,可分為先天性憩室和獲得性憩室,先天性憩室以Meckel憩室較為常見[2]。國外有研究報道,SBD的發病率為0.2%～4.5%[3]。我國SBD的發病率為1%～5%,在消化道憩室中位居首位[4]。SBD常無特異性臨床表現,僅少部分患者可發生感染、出血、嵌頓等癥狀[5]。臨床上通常采用消化道造影、腹部CT等傳統方法診斷SBD,但上述方法診斷準確性差,且不能直觀展示SBD特點[6]。雙氣囊小腸鏡(double-balloon enteroscopy,DBE)是一種能夠直視小腸病變的檢查手段,相較于傳統檢查手段具有視野廣、圖像清晰等顯著優勢,且能在病變處進行活檢及相應治療[7]。本研究旨在回顧性分析經DBE檢查確診為SBD患者的臨床資料、內鏡下表現及相關并發癥伴發的臨床表現,以提高臨床醫師對SBD的認識。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取自2009年5月1日至2022年8月31日在北部戰區總醫院消化內科接受DBE檢查的1 021例患者為研究對象。其中,男性682例(66.80%),女性339例(33.20%);平均年齡(44.68±0.54)歲;年齡≤50歲591例,年齡>50歲430例。排除標準:(1)無法完成小腸鏡檢查者;(2)臨床資料不完整者。本研究經北部戰區總醫院醫學倫理委員會審批。由于回顧性研究的特性,本研究的知情同意被免除。

1.2 檢查方法 要求患者在檢查前3 d少渣飲食。經口DBE檢查術前禁食水8 h,無需腸道準備。經肛DBE的腸道準備同普通結腸檢查。DBE(EN-450/TEN-450,富士能,日本)由1名內鏡醫師和1名護師配合進行。DBE小腸鏡的有效長度200.0 cm,直徑8.5 mm,工作鉗道直徑2.8 mm,視角120°。外套管長150.0 cm,1個氣囊位于DBE鏡頭端,充氣時直徑可達2.5 cm,另一個氣囊位于外套管的前端,充氣時直徑可達5.0 cm,充氣后兩氣囊內壓力均為5.6～8.2 kPa。內鏡醫師在進行DBE操作時把外套管套在小腸鏡鏡身上,將腸鏡膠注入到小腸鏡和外套管之間的空間,以減少操作過程中的摩擦。然后,通過對氣囊、鏡身及外套管依次反復行充氣、放氣、推拉及滑行等操作,使小腸鏡逐漸插入小腸深部。檢查入路的選擇由內鏡醫師根據患者的癥狀和影像學檢查的結果來確定。

1.3 觀察指標 收集患者的臨床資料:(1)患者人口統計學資料,包括性別、年齡;(2)小腸鏡檢查時間;(3)小腸鏡檢查診斷結果;(4)確診為SBD患者的內鏡表現,包括憩室部位、數目(單發或多發)、憩室局部并發癥;(5)SBD患者的臨床癥狀,包括腹痛、腹脹、腹瀉、便血/黑便和頭暈/乏力等。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行處理。計數資料用例(百分率)表示,組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同性別患者SBD檢出率比較 1 021例患者中,共檢出SBD 44例,總檢出率為4.31%(44/1021)。其中,男性患者SBD檢出率為4.11%(28/682),女性為4.72%(16/339)。不同性別患者的SBD檢出率比較,差異無統計學意義(χ2=0.21,P>0.05)。

2.2 不同年齡患者SBD檢出率比較 年齡≤50歲患者SBD檢出率為4.06%(24/591),年齡>50歲為4.65%(20/430)。不同年齡患者SBD檢出率比較,差異無統計學意義(χ2=0.21,P>0.05)。

2.3 不同檢查年份患者SBD檢出率比較 本研究納入的患者小腸鏡檢查年份為2009—2022年,以6年為界限將確診SBD患者檢查年份分為2009—2015年及2016—2022年兩組。2009—2015年期間檢查的患者620例,SBD檢出率為3.87%(24/620);2016—2022年期間檢查的患者401例,SBD檢出率為4.99%(20/401)。不同檢查年份患者的SBD檢出率比較,差異無統計學意義(χ2=0.74,P>0.05)。

2.4 不同方式、不同部位的SBD檢出情況 SBD發病部位分可分為十二指腸、空腸和回腸(圖1)。經口DBE可觀察到十二指腸、空腸及回腸中下段的小腸;經肛DBE可觀察到回腸及空腸中上段的小腸。經口DBE的SBD檢出率為4.19%(18/430);經肛DBE的SBD檢出率為4.40%(26/591)。經口DBE和經肛DBE的SBD檢出率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。經口DBE不同部位的SBD檢出情況為十二指腸SBD占2.33%(10/430),空腸SBD占1.63%(7/430),無回腸SBD,兩個及以上部位SBD占0.23%(1/430);經肛DBE不同部位的SBD檢出情況為空腸SBD占0.34%(2/591),回腸SBD占4.06%(24/591),無兩個及以上部位SBD。

圖1 不同部位的SBD內鏡下表現

2.5 SBD檢出數量 SBD檢出數量可分為單發和多發。本研究中單發SBD占84.09%(37/44),多發SBD占15.91%(7/44)。

2.6 SBD并發癥 SBD患者可伴發憩室炎癥、憩室出血、穿孔、糞石嵌頓和腸梗阻等并發癥(圖2)。本研究納入的患者中,有15例(34.09%)SBD患者出現并發癥,其中,5例并發憩室炎癥,9例并發憩室出血,1例并發糞石嵌頓;29例(65.91%)無并發癥。SBD伴發炎癥時,腹痛的發生率為60.00%(3/5),便血/黑便的發生率為80.00%(4/5),頭暈/乏力的發生率為40.00%(2/5);SBD伴發出血時,腹痛的發生率為22.22%(2/9),腹瀉的發生率為11.11%(1/9),便血/黑便的發生率為88.89%(8/9),頭暈/乏力的發生率為22.22%(2/9);SBD伴發糞石嵌頓時,腹痛的發生率為100.00%(1/1);SBD無并發癥時,腹痛的發生率為31.03%(9/29),腹脹的發生率為10.34%(3/29),腹瀉的發生率為10.34%(3/29),便血/黑便的發生率為31.03/%(9/29),頭暈/乏力的發生率為27.59%(8/29)。

圖2 SBD患者相關并發癥

3 討論

SBD按病因分為兩種,一種為先天性,系胚胎時期卵黃囊末端未閉合而形成的,比較常見的是Meckel憩室[8],其指的是由于臍-腸系膜管退變失敗而持續存在[9],常位于距回盲瓣40～80 cm的小腸系膜邊界;另一種為獲得性,其形成與腹內壓增加有關,常伴有內臟和神經病變,主要形成機制為小腸平滑肌萎縮和纖維化,腸壁囊性擴張,薄弱的肌層進入黏膜下層[10]。憩室多位于十二指腸降部內側、空腸上段和回腸下段。由于此類憩室僅包含通過肌層突出的黏膜和黏膜下層,以及部分漿膜層,因此又被歸為假性憩室[11]。

近年來,隨著小腸鏡檢查技術的推廣,SBD逐漸被關注[12]。在本研究中,SBD的檢出率為4.31%(44/1 021)。然而,SBD有漏診的可能,主要為以下幾個原因:(1)小腸迂曲冗長,憩室位置較深,經口或經肛小腸鏡有可能無法窺視到;(2)憩室較小,易被忽視;(3)憩室位于背光區;(4)腸道蠕動較快,憩室未被觀察到;(5)憩室病灶被活動性出血覆蓋,或腸道準備不佳,被食物或糞水遮擋;(6)操作者技術及經驗水平有限[13]。因此,檢出率并不能完全代表發病率,但或許可在一定程度上反映發病情況。本研究結果發現,2009—2015年與2016—2022年患者的SBD檢出率比較,差異無統計學意義(χ2=0.74,P>0.05),這與其他研究中提到的憩室檢出率呈逐年遞增[14]不同,這可能與內鏡醫師年資、經驗不同有關。

SBD患者多可終身無癥狀,少部分可有非特異性癥狀,如腹痛、腹脹、腹瀉、發熱、惡心和嘔吐等[15]。Bellio等[5]研究發現,“隱痛、貧血、空腸袢擴張”可作為臨床三聯征,用于診斷復雜的空腸或回腸憩室。然而,這三聯征均是非特異性的,因此,及時、準確地診斷仍非常困難。當SBD出現相關并發癥時,臨床表現則較明顯,如本研究結果發現,當SBD合并炎癥或出血時,患者均有腹痛、黑便/便血或頭暈/乏力等癥狀。

無癥狀的SBD患者常無需干預,但發生臨床癥狀或出現相關并發癥的SBD患者需要積極治療。目前,尚無針對復雜性空腸或回腸憩室的治療指南。Transue等[16]報道,SBD治療方案與結腸憩室炎的治療方案基本相同。對于無危及生命的并發癥患者,靜脈注射抗生素及止血藥物及小腸鏡下止血等保守治療可能有效[17]。如果保守治療失敗,則可使用腹腔鏡探查術明確診斷或進行外科治療[18]。本研究的9例合并憩室出血的SBD患者中,僅有1例經過內科保守治療后停止出血,剩余8例均進行了外科腹腔鏡下小腸部分切除術。目前,隨著DBE的日益普及,小腸鏡下止血技術被廣泛用于SBD合并出血的治療,DBE也在SBD合并其他相關并發癥的治療中發揮越來越重要的作用[19-20]。然而,小腸鏡下治療存在一定局限性,包括:(1)小腸鏡鏡身冗長,操控相對困難,內鏡醫師準確定位病灶處并進行鏡下止血治療存在一定難度;(2)部分治療配件與小腸鏡不匹配,如部分止血夾及熱活檢鉗等相關治療配件長度短于小腸鏡鏡身長度[21-22]。

本研究存在不足之處,本研究為單中心、回顧性研究,難以充分避免選擇性偏倚;SBD患者數量相對較少,僅44例,研究結果的代表性不強;本研究接受DBE檢查發現的SBD的患者并不能代表總體SBD人群。未來將擴大樣本量進一步深入研究。

綜上所述,DBE診斷SBD較直觀,視野廣且清晰,并可對病變及并發癥進行相應處置,在診斷SBD時具有明顯優勢。SBD的檢出率與患者性別、年齡、檢查年份和檢查方式無關;SBD檢出率最高的部位因檢查方式不同而異,大部分為小腸單發憩室;并發癥以憩室出血多見,并發憩室出血后以外科手術治療為主。